竺纬，魏路，2，孙健，张帆，刘俊建*

(1.同济大学附属第十人民医院骨科，上海 200072；2.同济大学医学院，上海 200092)

Neer Ⅱ型锁骨骨折临床上常用锁骨钩钢板内固定，但研究表明应用锁骨钩钢板固定后，常常会引起肩关节疼痛、肩峰下骨侵蚀、肩关节撞击及肩关节僵硬等并发症。近年来，我们在关节镜下应用Tight Rope悬吊钢板治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折取得了良好的临床疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2014年1月至2016年12月，我科共有24例Neer Ⅱ型锁骨骨折患者行关节镜下Tight Rope悬吊钢板内固定手术治疗，其中男13例，女11例；年龄32～65岁，平均年龄(52.7±10.3)岁。住院时间4～7 d，平均住院时间(5.4±1.1)d。

1.2 手术方法 全身麻醉成功后，患者沙滩椅位，头部偏向健侧。常规患肩及上肢消毒，从肩后方入路置镜，进行关节内常规探查，注意检查有无盂唇和肩袖结构损伤，若有则立即给予修复。然后建立前外侧通道，置入刨削器，清理滑膜组织，沿着喙肩韧带，寻找到喙突，清理喙突周围黏连组织，暴露喙突下方至根部，探钩确定喙突的内外侧边缘(见图1)。建立前方入路，将关节镜置于前外入路，前方入路为操作入路，探查锁骨下见锁骨骨折处血肿，喙锁韧带完全断裂(见图2)。在锁骨骨折处近端距锁骨远端3.5 cm处，用肩锁定位器从锁骨上方向喙突根部打一导针，并扩髓至4 mm，引入1根引线，将Tightrope从锁骨上方拉至喙突下方，在锁骨上方提拉Tightrope钢板上的2根可调节线，调整钢板方向使其完全贴附喙突下表面，然后复位骨折，克氏针临时固定后收紧袢，固定锁骨。C型臂透视锁骨远端骨折复位满意后关闭切口。

图1 术中关节镜探查见锁骨远端骨折并移位 图2 术中关节镜探查锁骨下见锁骨骨折处血肿，喙锁韧带完全断裂

1.3 术后处理 术后给予肩肘吊带悬吊患肩4周，然后行肩关节被动上举、外旋活动，术后2个月行肩关节主动外展、上举及旋转活动。术后第1、3、6、12个月复查X线片，检查骨折愈合及肩关节功能恢复情况。末次随访通过ASES肩关节功能评分进行临床疗效评价。

2 结 果

24例患者均获得随访，随访时间11～32个月，平均随访时间(20.0±5.7)个月。所有患者骨折均愈合，平均愈合时间(3.4±0.7)个月。术中发现有2例合并SLAP损伤，有1例合并Bankart损伤，在骨折固定前分别给予修复。患者术后ASES肩关节功能评分77～100分，平均(90.6±6.9)分。

典型病例为一75岁女性患者，跌伤致右肩部疼痛，活动受限，锁骨远端抬高畸形。入院后行肩关节镜下锁骨远端骨折复位Tight Rope悬吊钢板固定，术后骨折复位满意，内固定牢靠，术后6个月评估肩关节功能恢复良好(见图3～4)。

图3 术前X线片及CT重建示右侧锁骨远端骨折，移位明显，肩锁关节未见脱位

图4 术后2个月复查X线片，见锁骨远端骨折复位满意，骨折愈合良好

3 讨 论

Neer Ⅱ型锁骨远端骨折由于喙锁韧带断裂及斜方肌牵拉，其近端骨块向上后方移位，远端骨块受上肢体重的影响向内下方移位，因此极易导致骨折畸形愈合及骨不连，常常需要手术治疗。目前最常用的手术方法是切开复位锁骨钩钢板内固定，但是锁骨钩钢板是利用杠杆作用的原理，通过钩尖上抬肩峰时产生的对抗性反作用力来下压锁骨，达到对移位的锁骨远端骨折复位和固定的目的[1]。锁骨钩钢板与肩峰的接触部位位于钩尖，钩尖是杠杆力臂的作用点，与之相接触的肩峰骨面则是应力的集中点。骨组织对压应力的反应导致骨吸收，造成肩峰下骨侵蚀。并且在应用锁骨钩钢板固定后，随着肩关节上举，作为应力支点的钩尖会随着锁骨的运动，在肩峰的骨面上作着旋转和上下移动，因此会进一步加大肩峰骨面磨损的面积。此外，有研究表明锁骨钩钢板插入时会损伤肩峰下滑囊，引起滑囊炎，导致肩峰下间隙狭窄，诱发肩峰下撞击的发生[2-3]。

随着关节镜技术和内固定材料的发展，关节镜辅助微创治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折已被众多临床医生所认可。Pujol等[4]早在2008年报道了4例关节镜下双纽扣钢板固定不稳定锁骨远端骨折病例，患者术后骨折全部愈合，功能恢复良好。Loriaut等[5]也报道21例锁骨远端骨折患者行关节镜下纽扣钢板内固定治疗，术后患者Constant评分平均为94分，VAS疼痛评分平均0.5分，只有1例骨折发生不愈合，获得了良好的临床疗效。Flinkkilä等[6]报道了应用Tightrope纽扣钢板和锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折的临床疗效比较，发现Tightrope组的Constant评分平均93分，优于锁骨钩钢板组的89分，这表明关节镜下纽扣钢板固定不仅获得优于锁骨钩钢板固定的临床疗效，而且还避免了锁骨钩钢板固定后的诸多并发症。国内陈建海等[7]也报道了17例关节镜下纽扣钢板固定治疗不稳定锁骨远端骨折的临床疗效，术后Constant评分平均93.1分，VAS评分平均1.9分。

本研究结果取得了和国内外同行相近的临床疗效。我们认为关节镜下Tight Rope悬吊钢板治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折具有以下优点：a)手术创伤小、固定牢固，可以进行早期主、被动功能锻炼。b)Tight Rope悬吊钢板位于关节囊外，固定于锁骨与喙突之间，位置相对稳定，不会引起肩峰下滑囊炎和肩峰撞击综合征。c)Tight Rope悬吊钢板的自动收紧功能可以有效地防止线结松动，内固定失败。d)能够有效地重建喙锁韧带的解剖关系，为韧带瘢痕愈合提供了良好的生物力学环境。e)可以同时处理关节内合并损伤，不需要再次手术。f)可以长期植入体内，不需二次取出，减少了二次手术损伤和费用。

虽然目前针对Neer Ⅱ型锁骨骨折尚无标准统一的治疗方法，但是，关节镜辅助下的纽扣钢板固定术已经展现出了一定的优势，可以作为治疗不稳定锁骨远端骨折的一种选择。