徐亦熊柯子君熊燕

（1.武宁县人民医院外二科，江西 九江 332300；2.武宁县人民医院内一科，江西 九江 332300；3.武宁县中医院护理部，江西 九江 332300）

肝胆管结石属于最常见的外科胆道系统疾病之一，但因肝内胆管结石深藏于肝组织内，且解剖结构复杂，结石的位置及大小、数量不能确定，造成临床的诊断及治疗难度远高于单纯肝外胆管结石[1]。传统的胆道检查方法较难以观察到隐匿性高的结石，发生漏诊的情况比较普遍，并易出现肝胆管结石在术后存在较高的复发率和残石率的问题，也成为临床肝胆外科急需解决的难题[2]。有学者研究发现纤维胆道镜联合术中B超技术，能够互相补充，使术中取石更为准确、方便，并显著降低了残石的复发率[3]。为此，本院选取76例肝胆管结石手术患者纳入研究对象，旨在探讨分析纤维胆道镜联合术中B超在肝胆管结石手术中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2015年6月～2017年6月收治的复杂的肝胆管结石患者76例作为研究对象，根据不同的治疗方式将其分为观察组（38例）和对照组（38例）。其中对照组男22例，女16例，年龄23～76岁，平均年龄（45.47±6.83）岁，病程2～16年，平均病程（8.53±2.41）年；观察组男23例，女15例，年龄22～78岁，平均年龄（45.55±6.91）岁，病程3～18年，平均病程（8.47±2.38）年。两组患者在性别、年龄及病程等资料上比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意执行。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①患者经影像学检测，均符合肝胆管结石的诊断标准[4]；②患者年龄＞18岁，且≤79岁；③经过患者或家属知情且签署知情同意书。排除标准：①患有相关手术禁忌证；②患者有其他心、肝、肾等重大器官功能不全；③患者有自身免疫性疾病或凝血功能障碍；④患者既往有严重的其他急性病症等；⑤患者在同一时间段有参加其他相关性研究。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均完善相关检查（进行常规B超及CT检测），结合临床表现及术前评估确诊为肝胆管结石。

1.3.1 对照组 在具备手术指征的情况下，对照组患者进行常规的纤维胆道镜取石。患者给予气管插管全麻方式，按常规方法行胆总管切开后，先用传统器械探查并尽量取石。利用纤维胆道镜窥视肝内胆管后检查胆总管末端，把镜下所能见到的结石用取石网篮取净。操作时动作尽量轻柔，切勿强行夹碎结石。确认胆囊管正常通畅，并且胆汁反流正常后，逐层冲洗缝合胆囊腔和腹腔。留置引流管，消除气腹，关闭切口，结束手术。

1.3.2 观察组 观察组患者术中将B超探头置于肝表面行各肝段检查，观察记录结石的数量及具体位置等信息，将结石的分布范围进一步明确。患者行常规开腹手术，将胆总管切开后，采取传统手术器械尽可能取出胆管结石，再采用纤维胆道镜经胆总管切口依次切开胆总管进行检查，再采用传统器械进行取石。结束后，可将肝内胆管胆总管末端处的残石通过纤维胆道镜下取出，也可在术中纤维胆道镜联合术中B超取石。若胆管狭窄或畸形，也可运用B超定位结石，运用肝实质切开取出结石，手术结束步骤同对照组。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 临床治疗效果[5]详细记录比较两组患者的临床治疗效果。痊愈：患者临床症状完全消退，且B超检查显示无异常。显效：患者临床症状及体征得到明显改善。无效：患者临床症状及体征无任何改善，甚至出现恶化。总有效率=（痊愈+显效）/总例数×100%。

1.4.2 残石复发率 术后随访6个月，采用B超技术检查患者残石率情况。

1.5 统计学方法 采用软件SPSS 19.0对数据进行统计分析，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组（97.37%vs 76.32%）（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 两组患者术后残石复发率比较 观察组残石复发1例，复发率为2.63%；对照组残石复发8例，复发率为21.05%。与对照组比较，观察组术后残石复发率较低（χ2＝6.176，P＜0.05）。

3 讨论

目前，临床上主张采用手术的方式治疗肝胆管结石，并认为术中应尽可能取尽结石，缓解胆道狭窄及梗阻的压力，保持术后胆汁引流管通畅，从而避免病灶感染或胆石再发[6]。术后残石率是评价手术效果的重要指标之一。在传统的胆道检查中较难以观察到隐匿性高的结石，易出现肝胆管结石在术后存在较高的复发率和残石率。另外，存在部分肝表面无明显异常且伴肝胆管明显狭窄的患者，增加了手术的难度，无法在术中给予准确的取石处理，从而造成术中遗留结石或术后肝胆管反复感染，造成结石复发[7]。

纤维胆道镜技术是基于纤维光学技术的进步而发展起来的，通过光学纤维内窥镜直接细致观察肝脏内外胆管病变整体全貌，在医师选择手术术式的过程中起到了重要的参考作用[8]。但由于肝叶解剖结构比较复杂，胆管若发生炎症会引起局部组织的水肿、出血等，造成了纤维胆道的操作困难，难免会存在观察盲区，导致结石的遗漏。采用术中B超技术可以规避脏器中气体声像的干扰因素，不仅清晰显示了结石的分布情况，更进一步明确了结石病灶区域的肝管、胆管及血管的走向，降低了术中误伤重要血管的风险[9]。应用纤维胆道镜技术联合术后B超还可以弥补外科医师经验方面的欠缺，有利于手术取石操作的盲目性，降低了残石复发率。

有学者发现不同部位的肝内胆管结石病外科手术治疗术中应用纤维胆道镜取石，可有效的减少残石率[10]。结合本研究纤维胆道镜联合术中B超进行外科手术治疗患者总有效率为97.37%明显高于常规手术患者的76.32%；且残石复发率为2.63%明显也低于常规手术患者的21.05%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。证实纤维胆道镜联合术中B超进行外科手术治疗效果较好，可有效降低患者残石复发率，效果更确切、安全。

综上所述，对较复杂的肝胆管结石患者，相比常规的手术方式，采取纤维胆道镜联合术中B超进行外科手术治疗的临床疗效更显著，降低了手术的盲目性及术后残余结石率，对肝胆管结石治疗有重要临床价值。