河南省驻马店市中心医院（463000）董志萍

追踪方法学是医院中应用十分广泛的一种评审评价方法[1][2]。它的主要作用就是在评价评审的过程中，发现每一工作中存在的质量问题，并通过追踪，制定最根本的解决措施，以此提高工作质量[3]。本次研究通过在医院病案管理中应用追踪方法学，来探究其在提高病案管理工作质量中发挥的作用和意义。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 组建小组 由我院病案管理室主演负责人担任组长一职，其余人员为组员。组长负责，全组进行追踪方法学理论知识培训。组长根据相关工作制定任务表和考核表，进行全程的分工和监督检查。

1.2 现状分析 选定5名组员深入到医护人员，ICD编码人员以及患者及家属中，通过访谈，对工作中各环节出现的问题进行分析。发现病案管理工作中主要的问题有：出院病案回收不及时，患者及家属对病案复印流程不熟悉，病案首页填写出现问题较多，ICD编码的正确率还有待提高。

1.3 改进内容 针对调查分析中出现的出院病案回收不及时，患者及家属对病案复印流程不熟悉，病案首页填写出现问题较多，ICD编码的正确率有待提高等问题，制定相应措施，进行改进。

1.4 病案追踪 ①个案追踪[4]：a.选定对象对于出院病案没有及时回收到的，选择管床医师作为追踪对象；对于病历复印有问题的，选择复印患者或家属作为追踪对象；首页有缺陷的选择填写人为追踪对象；ICD编码不正确的选择编码人员为追踪对象。b.查看工作 通过追踪对象，对各个环节进行实地实时观察，分析在各环节工作中出现的问题。c.进行访谈 通过对医护人员，患者及家属进行访谈，了解其对各环节的熟悉度和满意度。d.追踪科室及医师 患者若因为资料不全无法进行病历复印，则继续追踪病历复印的宣教环节；患者若由于医师没有及时准确填写，则继续追踪医师或填写人员的工作制度遵守情况。②系统追踪：对工作中的频发问题进行系统追踪，如病案首页的填写问题较多，就应该考虑相关医师或填写人员有无经过系统培训，填写要求是否掌握熟知，是否有设置填写的质量控制记录本，针对可能出现的原因，应做到全员系统培训，加强质量考核，加强日常监督等。

附表 病案管理工作各项指标变化情况（%）

1.5 结果分析 每月进行例会分析讨论，检查研究进行进展及取得的结果，并不断进行追踪法的调整和完善，个性问题责任到人，集体问题加强系统培训，建立健全考核制度和奖惩制度。

1.6 观察指标 统计分析研究进行1年后，我院病案管理工作中的病案的首页缺陷率，患者对病案的复印满意度，病案管理ICD编码正确率，病案出院3天后的回收率的变化情况。

1.7 统计学方法 数据全部采用SPSS20.0统计分析，计量资料采用（±s）表示，t检验，计数资料用（%）表示，运用x2进行检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与研究前相比，研究结束后，我院2016年末病案的首页缺陷率下降了17.65%，患者对病案的复印满意度提高了6.09%，病案管理ICD编码正确率也提高了7.28%，满意度和正确率几乎接近于100%，病案出院3天后的回收率提高了10.24%，以上改善程度均显著，与研究前相比具有统计学意义。具体结果见附表。

3 讨论

追踪方法学已经成为医院病案管理工作中用来发现问题并提高工作质量的一种重要方法。通过建立追踪方法小组，对工作的现状进行分析，并找出工作中存在的主要问题，从而制定举措，以提高工作质量。一般工作的质量控制较为注重最终的结果，通过追踪方法学可以细化到工作中的每一环节，能够使管理者更加准确的发现是哪一环节出了问题，并针对该环节制定相应措施，提高工作质量。如通过追踪加强对电子病历填写的时间的正确规范度的自动检查和提醒设置，就可以督促相关填写人员严格规范填写，并及时进行填写，加强填写过程中的质量控制，使相关的填写人员逐步提高自觉性和工作的规范性，就可以相应减少病历填写缺陷的问题以及患者由于病历填写不完整而无法及时复印的问题。病案管理工作是临床医师和病案管理室共同配合才能做好的工作，通过追踪，可以查明问题出现的主要责任及改进的出发点，如可以及时发现ICD编码工作人员是否会经常编码错误，并制定相应的考核和奖惩制度，促使编码员提高工作的责任心，树立认真负责的工作态度，减少编码错误情况的发生。另外，通过追踪，建立，完善的出院病案归档制度及流程，可以督促出院病案工作的尽快回收，提高回收速度和效率，从而有效提高病案管理工作的质量。

本次研究结果显示，我院2016年末病案的首页缺陷率下降了17.65%，患者对病案的复印满意度提高了6.09%，病案管理ICD编码正确率提高了7.28%，满意度和正确率几乎接近于100%，病案出院3天后的回收率提高了10.24%，说明了追踪方法学可以有效的改善病案管理工作中各环节的缺陷。

综上所述，在医院内的病案管理工作中，运用追踪方法学进行质量控制和提高，可以取得很好的效果，应该在病案管理工作中多加应用。