陈建 楼国新 潘峰

【关键词】激光碎石；输尿管软镜；肾结石

泌尿系结石现已成为继肿瘤和前列腺增生之后的泌尿系第三大疾病[1]。目前对< 2cm的肾结石通过输尿管腔内碎石术（U R S）可收到非常好的临床效果[2]，但对≥2 cm的肾结石尚没有高效的碎石方法。欧洲泌尿外科学会 （ E A U ）尿路结石诊疗指南将经皮肾镜取石术 （PCN L ）定为≥2 cm肾结石的主要治疗术式，但术中大出血及对肾实质的损伤限制了其广泛应用；尤其是二级医院P CN L还不能常规展开。2016年9月一2O18年9月，我们采用输尿管软镜碎石治疗直径≥2 cm肾结石11 例，效果满意。现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 本组11例中，男7例，女4例，年龄27～ 75 岁，平均 50 岁。肾结石直径 2.0～4.2cm，平均2.7 cm；入组病例单侧肾结石直径均 ≥2 cm ；术前检查肾功能均未见明显异常。

1.2 方法 麻醉采用静脉复合全麻。麻醉成功后患者取截石位，对在肾下盏结石先用取石篮将其拖人肾盂再行碎石治疗。对肾结石先在斑马导丝引导下，采用输尿管硬镜全程观察患侧输尿管，检查是否伴有输尿管狭窄、息肉等病变。然后退镜，留置导丝，并在导丝引导下放置输尿管软镜输送鞘 （ 11.5 F r），退出鞘内芯及导丝，保留外鞘置人输尿管软镜 （O 1ym pus U RF-P 5） 。 进镜至肾盂并检查各个肾盏，寻及结石后控制操作手柄 ，使镜体末端保 持 O度位置，纳入200 m光纤，连接钬激光碎石机，设置最大功率不超过 20 w （O.6～1.0J/1O～2O H z） ，调整操作手柄，开始碎石，将结石击碎至 4 m m以下，采用套石篮取尽结石残块。术毕再次检视各盏，避免结石残留。常规留置双 J 管4～6 周。术后次日复查腹部 X 线平片明确碎石效果及双 J 位 置。拔除双J 管1个月后复查腹部 X 线平片 ，无残留结石或结石残块直径< 4 m m ，且无临床症状视为碎石成功，结石残块直径≥4 m m 为有临床意义结石残留。

1.3 结果 本组 11例均顺利完成手术，单次碎石成功9例，占 81.8%；二次成功 2 例 ，占 18.2%；单次不成功且患者不同意再次碎石而放弃1 例。 手术时间72～ 192 m in ，平 均 105 m in。术中均未出现严重并发症。术后3例出现不同程度发热，给予相应处理后缓解。

2 讨论

PCN L对较大结石的处理具有较高的成功率，但在穿刺和扩张过程中对肾实质的损伤及出血是较严要的并发症；如遇持续 、大量出血需急诊行血管造影继而行超选择性栓塞 ，甚至可能需要行开放手术。P CN L术后并发症主要是出血 、肾盂穿孔 、胸腔积液及高热，同时俯卧位可增加麻醉的风险。 U R S则对肾实质损伤基本可避免 [3]。近年来内镜制作工艺的发展及配套器械的完善提高了碎石的成功率，逆行输尿管镜下钬激光碎石对肾结石的治疗效果 已经达到甚至超过体外碎石技术。B read 等 报道了肾结石> 2 cm 患者行输尿管镜治疗 ，单次碎石成功率为76 %[4]，二次碎石累计成功率至 91.9%术中、术后无明显并发症发生 。 本研究中，平均结石大小 2.7 cm ，平均碎石次数 1.2 次 ，碎石累计成功率91%% 。 目前，输尿管鞘在输尿管软镜中的使用，不仅可较好保护镜体 ，也显著降低了输尿管损伤的风险。本研究中，发生发热23例，主要出现在术后第1天和第2天，体温约37.5"C，常规处理后自行缓解。出现寒战、高热1例，最高体温为39.8℃，术后高热可能与结石嵌顿堵塞导致细菌生长，肾盂冲洗高压作用使细菌进人血液引发菌血症有关。因此，我们认为，对结石嵌顿者还是在早期解除梗阻后留置双J管，择期行二期碎石治疗效果较好。分次输尿管镜钬激光碎石术对较大肾结石是一种较好的治疗方法，尤其是对结石直径> 3.2 cm者，分次输尿管软镜钬激光碎石基本不需要输血，住院时间短。国内有医院开展日间病房行输尿管镜钬激光碎石治疗，因此较大结石分次碎石治疗也可考虑用于日间病房，这对于结石治疗来说将变得更精细，手术时间更短、并发症更少。

参考文献

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[2]孫颖浩 ，戚晓升，王林辉，等 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石：附 51 例报告[J] . 中华泌尿外科杂志，2002 ，23（11） ：68 1— 682.

[3]E lashry O M ，Elgam asy A K ，Sabaa M A ，et a1.U reterosc o pic m anage—m ent of low er ureterie calculi：A 15一 year single-centre experience I -J3.B JU Int ，2 0 08 ，10 2 （8 ） ：10 10 -10 17.

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