韦潇湘，王红宇，龙 玲，蔡金华，陈斌冠，唐 蔚，刘英哲

(广西医学科学信息研究所，广西 南宁 530022)

2009年中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中，首次提出分级诊疗的概念。《2015年卫生计生工作要点的通知》中明确要求大力推进分级诊疗，并建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的理想就医模式[1-3]。2017年5月，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，明确了2017年的医改重点工作主要是基本建立分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项基本医疗卫生制度框架[4]。这些政策的提出有利于社区首诊制度开展，双向转诊制度的落实。截止2014 年年底，南宁市共有各类卫生机构4624个(含计划生育技术服务机构、村卫生室)，医院88 个(其中：公立医院52 个，民营医院36个)；基层医疗卫生机构4354个(其中：乡镇卫生院123 个，社区卫生服务中心37个，社区卫生服务站49个，门诊部、诊所和医务室2134个，村卫生室2011个)；专业公共卫生机构165个(其中：疾病预防控制中心17个，专科疾病防治所1个，健康教育所1个，妇幼保健院9 个，急救中心1个，采供血机构5个，卫生监督所15个，计划生育技术服务机构116个)；社区卫生服务覆盖了全市所有街道，80%以上的社区卫生服务机构被纳入了医保范围[5]。了解南宁市医护人员对对分级诊疗模式的认知、态度和行为，为全市积极推动分级诊疗，促进医联体模式的发展有重要意义。本研究对南宁市250名医护人员进行调查，了解南宁市分级诊疗的实施情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象

采用多级随机抽样方法抽取南宁市综合医院及卫生服务中心共250名医护人员作为调查对象。其中，三级医院4家(青秀区2家、西乡塘区1家)，二级医院2家(江南区、兴宁区各1家)，社区卫生服务中心11家(兴宁区3家，西乡塘区、青秀区及江南区各2家，良庆区、邕宁区各1家)，共发放问卷266份，收回有效问卷250份，有效问卷率为94.0%。

1.2 调查方法

通过阅读相关文献及专家访谈，自行设计调查问卷。问卷内容主要为：一般资料、是否知晓分级诊疗、是否赞同分级诊疗、认为分级诊疗是否可行、认为分级诊疗是否能解决当前就医困难、转诊情况等。由经过培训的课题组成员到南宁市各家医院与医护人员面对面交流并教其填写问卷。调查对象对调查目的知情并愿意参与问卷的填写。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医护人员的一般情况

250名医护人员接受调查，其中男99名、女151名；大专41名，本科90名，硕士84名，博士35名；工作年限：<5 a 59名，5～10 a 70名，11～15 a 63名，16～20 a 36名，20 a以上22名；初级86名，中级102名，高级62名；三级医院101名，二级医院77名，社区卫生服务中心72名；护理99名，医疗112名，医技28名，行政11名。

2.2 医护人员对分级的知晓及支持情况

250名医护人员中有98.4%(246/250)知晓分级诊疗模式，90.4%(226/250)赞同分级诊疗，86.4%(216/250)认为分级诊疗可行。不同医疗结构医护人员对分级诊疗的知晓率、支持率、认为分级诊疗可行率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同医疗结构医护人员对分级诊疗的知晓、支持情况 n(%)

2.3 医护人员转诊行为比较

有36.0%(90/250)的医护人员没有转诊过病人。三级医院的医护人员转诊率低于二级医院及社区卫生服务中心(P<0.05)；54.4%(136/250)的医护人员认为分级诊疗的实施可引导群众改变就医观念和习惯，二级医院医护人员认为分级诊疗影响群众就医习惯率低于三级医院及社区卫生服务中心；54.40%(136/250)的医护人员认为分级诊疗的实施对本医疗机构就诊患者人数有影响，见表2。90名未转诊过病人的医护人员中，25名认为病情不需要转诊，33名认为没有政策要求，22名为患者及其家属不愿意转诊，10名认为转诊手续复杂，增加工作负担。

表2 不同医疗机构医护人员对转诊的看法及转诊率比较 n(%)

注：与三级医院比较，*P<0.05，与二级医院比较，#P<0.05。

2.4 各医疗机构不同职称、学历、工作年限医护人员转诊情况比较

三级医院工作年限为11～15 a的医护人员转诊率高于小于5 a者，工作16～20 a的医护人员转诊率高于小于5 a及11～15 a者；社区卫生服务中心高级职称的医护人员转诊率高于初级及中级职称者(P<0.05)，详见表3。

2.5 医护人员认为影响患者就诊意愿的原因

患者对基层医院的医疗技术水平不放心占75.5%，患者认为基层医院的设备不够先进占11.3%，患者居住地附近有二、三级医院占3.8%，基层医院药品种类太少占9.4%。

3 讨论

3.1 南宁市医护人员对分级诊疗模式的知晓率较高

在《2015年卫生计生工作要点的通知》中，明确要求大力推进分级诊疗[1]，并提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的理想就医模式[1-3]。目前，我国各个省、市、县等根据自身情况，不断推进分级诊疗，分级诊疗模式初现雏形，医护人员对分级诊疗模式也有了深刻的认识。本研究结果显示，南宁市不同医疗机构医护人员对分级诊疗的知晓率及支持率均较高(分别为98.4%和90.4%)，且略高于杨阳等[6-8]对广州市、乌鲁木齐市及山西省医护人员调查的结果。这可能是随着分级诊疗模式的推进及分级诊疗知识的普及，医护人员对分级诊疗的认识从陌生到熟悉，然后积极响应并支持。

3.2 南宁市不同机构的医护人员转诊率较低

“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动” 的诊疗模式是分级诊疗的基本模式。在 1999 年发布的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中就已经提出各级联动、双向转诊的思想，提出全科医师全民化，常见、多发、慢性病就近诊治的目标[9]。但据《2017年中国分级诊疗行业发展概况及发展趋势分析》的结果显示，相对于大医院病床的超负荷运作，基层医疗卫生机构大量床位闲置，平均利用率只有60%[10]，而世界卫生组织认为基层医疗卫生机构至少可以承担八成以上患者的治疗需求。这说明目前我国患者的流向不合理。根据分级诊疗的指导思想，引导常见病、多发病患者到基层医疗卫生机构首诊，配合优质资源有序下沉，完善转诊制度，是医改的首要举措。本研究结果显示，南宁市三级医院的医护人员转诊率低于二级医院及社区卫生服务中心(P<0.05)，且在三级医院，工作年限较长的医护人员转诊率较高。提示，与二级医院及社区卫生服务中心相比，三级医院的医护人员下转患者的意愿较低。这可能与医护人员习惯性的工作模式有关，在其潜意识里还没有形成将患者下转到下级医院就诊的理念。同时，部分医护人员认为基层医院的医疗技术水平及设备不够先进，患者转到下级医院就医的意愿较弱；还有些医护人员觉得转诊手续太复杂，转诊会增加其工作量。而工作年限较长的医护人员，其临床经验丰富，对分级诊疗的解读更深，转诊率也相对较高。此外，本研究还发现，社区卫生服务中心的医护人员中，初级及中级职称的医护人员转诊患者率高于高级职称，这可能与医护人员的工作经验及知识的积累有关。但本次调查中，因社区卫生服务中心医护人员中高级职称的占比较少，可能对统计结果有一定的影响，故职称对社区卫生服务中心医护人员的转诊行为是否有影响还需更进一步的调查分析与研究。本研究还显示，与二级医院相比，三级及社区卫生服务中心认为分级诊疗会影响本机构的患者人数较多的医护人员，这可能对其转诊行为有一定的影响。因此，应制定相关的机制及政策，或采用经济的方式鼓励双向转诊的实施。

表3 各医疗机构不同职称、学历、工作年限医护人员转诊情况比较

注：同级医院，与<5 a比较，*P<0.05，与5～10 a比较，#P<0.05，与11～15 a比较，&P<0.05，与高级医院比较，@P<0.05。

3.3 基层医院的医疗条件可能是影响患者就诊意愿的因素

本调查结果显示，医护人员认为影响患者就诊意愿的主要原因是患者对基层医院的医疗技术水平不放心(75.5%)，其次是患者认为基层医院的设备不够先进(11.3%)。而需方(患者及其家属)的观点仍需进一步调查。肖淑娴等[11]的调查结果显示，广州市居民优先选择大医院就医，与大医院的医疗条件、医疗设备优于普通医院及社区医院有关。本调查也显示，社区卫生服务中心的高学历及高职称人员占比偏低，这对医疗服务水平有较大影响，也从一定程度上影响居民的就医习惯。因此，在今后的医疗卫生促进中，应注重提升社区卫生服务中心的医疗设施，同时出台相关政策鼓励大学生毕业后到社区医院工作，并加大对社区医护人员的培训强度，促进对口帮扶的实施力度，以提高社区医院的医疗水平[12]。

综上所述，南宁市医护人员对分级诊疗的知晓率及支持率较高，但双向转诊率较低，在今后的工作中，应完善双相转诊的制度，优化医保政策，规范转诊流程，开通转诊的绿色通道，加强对医护人员的培训，提高社区医院等基础医院的软硬件建设，引导患者合理就医。