梁 雄

内蒙古自治区人民医院内镜中心(010017)

背景：非糜烂性反流病(NERD)与功能性烧心(FH)的症状均主要表现为烧心，两者难以鉴别。多通道腔内阻抗(MII)是一种能全面监测和评价食管功能以及鉴别胃食管反流物性质和成分的新技术。目的：探讨食管MII-pH监测对NERD和FH的诊断价值。方法：选取2016年1月—2017年1月内蒙古自治区人民医院收治的内镜下食管黏膜无改变的烧心患者，行24 h食管MII-pH监测，并分析NERD和FH患者的监测指标。结果：46例内镜下食管黏膜无改变的烧心患者中，NERD患者26例(56.5%)，FH患者20例(43.5%)。NERD患者pH<4的总时间百分比、立位pH<4的时间百分比、卧位pH<4的时间百分比、pH<4的反流次数，反流时间≥5 min的次数、DeMeester评分、液体反流次数和近端反流次数显著高于FH组(P<0.05)，而两组弱酸反流次数、弱碱反流次数、混合反流次数和气体反流次数并明显差异(P>0.05)。结论：内镜下黏膜无改变的烧心患者中NRED所占比例高于FH。MII-pH监测对NERD和FH具有较高的诊断价值，能有效鉴别NERD和FH。

烧心是指患者从主观感觉上胸骨后或胸骨下段的烧灼感，该症状在西欧和北美十分常见，相关社区人群烧心症状的患病率(以每周计算)约为10%以上[1]，我国烧心患病率低于西方国家，但近年呈上升的趋势[2-3]。胃食管反流病(GERD)的临床症状集中表现为烧心，非糜烂性反流病(NERD)约占GERD一半以上。NERD临床上主要根据患者的症状和主观感受进行诊断，缺乏严格的内镜下诊断标准。胃镜、食管pH监测、质子泵抑制剂(PPI)试验等仅能区分典型的烧心症状，或用于排除糜烂性食管炎(EE)或Barrett食管(BE)等。功能性烧心(FH)系指除外胃食管病理性反流证据或组织病理基础的动力障碍情况下，呈反复发作的胸骨后烧灼样不适[4]，与NERD的鉴别较为困难。食管多通道腔内阻抗联合pH(MII-pH)监测系统是一种能全面监测和评价食管功能以及胃食管反流物性质和成分的新技术，依据阻抗值和基线变化，可准确识别酸反流、弱酸反流、非酸反流以及混合反流，并判断食团的运动方向和反流成分[5]。本研究通过对内镜下食管黏膜无改变的烧心患者行MII-pH监测，旨在探讨MII-pH监测对NERD和FH的诊断价值，从而为临床治疗提供思路。

对象与方法

一、研究对象

选取2016年1月—2017年1月内蒙古自治区人民医院收治的主诉为烧心且内镜下无黏膜改变的患者。纳入标准：年龄18～70岁，性别不限；试验前2周内未服用过PPI、试验前1周内未服用过H2受体拮抗剂和促胃肠动力药物。排除标准：食管狭窄、贲门失弛缓以及其他因素引起的食管病变、消化性溃疡、肠梗阻等疾病；有消化道手术史、周围或自主神经疾病、结缔组织病、严重心、肺、肝、肾、血液、内分泌系统疾病；怀疑或证实有恶性肿瘤；妊娠或哺乳期妇女。本研究方案由内蒙古自治区人民医院伦理委员会审批通过，入选者均取得知情同意。

二、研究方法

1. 上消化道内镜：采用FUJINON SYSTEM 4400型电子内镜系统，主要观察食管下段有无充血、糜烂、BE等病变。

2. 食管测压：确定阻抗导管pH电极放置的部位，同时记录相关食管动力学指标。

3. 食管MII-pH监测：MII监测仪器购自美国Sandhill Scientific公司。MII-pH的阻抗值由相邻两个电极环路组成，食管内不同性质的反流，如液体或气体反流产生的阻抗值不同，尽量避免进食影响监测结果的食物等。MII-pH监测的具体操作步骤按照说明书进行，利用计算机相关专业分析软件(Bioview)行MII-pH监测结果统计和分析。

监测指标：立位、卧位24 h总反流、酸反流、弱酸反流、弱碱反流次数、各种反流物成分(气体、液体、气液混合)反流次数、反流物达到LES上方 15 cm 处(近端反流)的次数、总反流时间百分比(所有反流时间占总监测时间的比例)、pH<4的时间百分比(酸反流时间占总监测时间的比例)、非酸暴露时间百分比(非酸反流时间占总监测时间的比例)。

根据24 h食管MII-pH监测结果，符合以下任意一项者纳入NERD组：①食管异常酸暴露，即LES上方5 cm处pH<4的时间百分比>4%或根据DeMeester标准[6]。②反流相关症状指数阳性，即反流发生时的症状数占症状总数的百分比≥50%。以上2项均不符合者予埃索美拉唑[阿斯利康(中国)]20 mg bid治疗，疗程2周，若第2周反酸、烧心症状完全消失，则为埃索美拉唑试验阳性，亦可纳入NERD组。其余患者均归为FH组。

三、统计学分析

结 果

一、患者的一般情况和分组

共收集内镜下黏膜无改变的烧心患者46例，其中男22例，女24例；年龄18～70岁，平均(44.5±11.1)岁；NERD患者26例(56.5%)，FH患者20例(43.5%)，两组性别构成、平均年龄和体重指数(BMI)相比无明显差异(P>0.05)(表1)。

表1 NERD组和FH组患者的性别、平均年龄和BMI比较

二、反流物性质和成分情况

24 h食管MII-pH监测共监测到反流3 071次。按反流物性质，酸反流1 796次(58.5%)，弱酸反流1 202 次(39.1%)，弱碱反流73次(2.4%)；按反流物成分，液体反流1 570次(51.1%)，混合反流 1 142 次(37.2%)，气体反流359次(11.7%)。立位时各种反流次数均显著高于卧位时相应的反流次数。

三、两组pH监测结果比较

NERD患者pH<4的总时间百分比、立位pH<4的时间百分比、卧位pH<4的时间百分比、pH<4的反流次数、反流时间≥5 min的次数和DeMeester评分均显著高于FH组(P<0.05)(表2)

四、两组MII-pH监测结果比较

NERD组酸反流时间百分比、酸反流次数、液体反流次数、近端反流次数均显著高于FH组(P<0.05)，而两组弱酸反流时间百分比、弱碱反流时间百分比、弱酸反流次数、弱碱反流次数、混合反流次数、气体反流次数无明显差异(P>0.05)(表3)。

表2 NERD患者与FH患者食管pH监测结果比较

表3两组患者MII-pH监测结果比较M(P25，P75)

参数NERD组(n=26)FH组(n=20)P值酸反流时间百分比(%)1(0,1.3)0.2(0,0.3)0.037弱酸反流时间百分比(%)0.2(0.1,0.4)0.3(0.1,0.5)0.716弱碱反流时间百分比(%)0(0,0)0(0,0)0.654酸反流次数29(15,42)8(2,15)0.000弱酸反流次数15(3,25)13(4,20)0.323弱碱反流次数0(0,1)1(0,2)0.453液体反流次数33(28,38)15(8,20)0.000气体反流次数11(6,14)9(5,13)0.185混合反流次数21(17,27)17(11,23)0.135近端反流次数33(14,47)21(10,28)0.038

讨 论

NERD作为GERD的主要类型，目前缺乏特异性诊断标准，多以内镜检查、24 h食管pH监测作为诊断标准，同时用于评估GERD的治疗效果。然而，随着研究的进一步深入，发现24 h食管pH监测诊断NERD的阳性率仅为50%左右[7]，且难以区分NERD和FH。本研究对46例内镜下黏膜无改变的烧心患者行24 h食管MII-pH监测，参照罗马Ⅳ标准，发现NERD患者26例(56.5%)，FH患者20例(43.5%)，与国外Fass[8]报道结果基本一致。

本研究行24 h食管MII-pH监测发现，NERD和FH均存在多种反流形式，NERD患者多数为酸反流，FH患者为弱酸反流，弱碱反流在两者中所占的比例均极低，说明酸反流在NERD的发生中起有重要作用，而碱反流的影响较小；弱酸反流似乎在FH患者中起有重要地位，抑酸药可能有一定疗效。但临床研究[9]发现FH患者尽管存在弱酸反流，但抑酸药对烧心症状的缓解作用不明显。故弱酸反流是否为引起FH患者烧心的重要原因仍有待进一步研究。非酸反流在NERD患者中的比例低于酸反流，可能其对症状的影响较小。Vela等[10]的研究显示，烧心患者给予PPI治疗后，酸反流次数显著降低，而非酸反流次数显著升高，提示两者之间出现了成分转化。由此可见，非酸反流可能也是导致烧心的原因，但对症状的影响较小。从反流物内容来看，液体反流为NERD患者的主要反流，混合反流次之，气体反流相对较少；而FH患者以混合反流为主，液体反流次之，气体反流最少。与Sifrim等[11]的研究结果略有不同。

本研究pH监测发现，NERD患者pH<4的总时间百分比、立位pH<4的时间百分比、卧位pH<4的时间百分比、pH<4的反流次数、反流时间≥5 min 的次数、DeMeester评分均显著高于FH组，说明NERD为酸相关性疾病。酸暴露时，NERD患者的食管黏膜上皮通透性可能增加，使酸等刺激更易通过，进而激活食管黏膜下神经末梢，导致烧心等症状。同时本研究发现，NERD组液体反流次数和近端反流次数明显多于FH组，而两组弱酸反流次数、弱碱反流次数、混合反流次数和气体反流次数无明显差异。多项研究[11-12]的MII-pH监测结果显示，GERD和非GERD的酸反流次数存在差异，其他反流次数并无明显差异。

目前多数学者认为，近端反流不仅作用于GERD，还可对食管外症状和疾病，如慢性咳嗽、声嘶、支气管哮喘、肺纤维化等产生影响，已逐步成为研究热点。食管MII技术填补了传统pH监测的空白，可根据食管不同水平的监测数据，明确反流所到达的高度。本研究发现NERD组近端反流次数显著多于FH组(P<0.05)。说明近端反流可作为评判反流程度的基准之一。

理论上而言，受重力作用的影响，卧位时反流发生率应较高。但本研究发现，无论是NERD还是FH患者，多数反流均发生在直立位。其原因可能为在正常的生理规律下，LES松弛引起抗反流屏障减弱，使胃内容物反流入食管，从而产生反流症状，而餐后可诱发短暂性LES松弛，卧位和睡眠时可抑制短暂性LES松弛[13]。

本研究的不足之处在于样本量较少，同时MII-pH监测为可走动性，需受试者自行记录体位改变、进食时间和不适症状出现时间，故个别受试者可能记录不准确或忘记记录，从而影响检查结果的准确性。此外，MII-pH监测的阻抗值大小取决于电极周围环境的电传导性，包括食管腔内物质的导电性、食管腔横径和食管壁厚度，同时阻抗电极对食管内液体、气体容量和导管运动非常敏感，食管运动时突然扩张所至的气体运动以及导管位置改变可引起阻抗值的变化，导致记录数据的不准确。MII-pH价格高昂、具有侵入性以及患者依从性差、施行范围较小，临床上仍需大量设计优良的前瞻性研究来探讨其价值。最后，罗马Ⅳ诊断标准基于西方国家的资料制定，修订后的诊断标准是否适合中国人群，仍需开展相应的验证研究。

总之，24 h食管MII-pH监测作为一项崭新的技术和检查手段，其对反流监测的准确性和区分反流性质的优越性较传统pH监测更全面，尤其对内镜阴性、传统酸反流监测阴性的患者具有较高的诊断价值，可增加NERD的检出率，降低FH患者误诊为NERD的可能性[14]。MII-pH监测结果显示，内镜下黏膜无改变的烧心患者中NRED所占比例高于FH。NERD患者多数为酸反流和液体反流，FH患者以弱酸反流和混合反流为主。非酸反流的存在可能是导致部分NERD和FH患者临床PPI治疗欠佳的原因，近端反流可能对NERD和FH的发病产生一定的影响。由此可见，24 h食管MII-pH监测对NERD和FH具有较高的诊断价值，能有效鉴别NERD和FH，值得在临床上大力推广应用。