符建

精索静脉曲张(varicocele,VC)是男性不育的主要原因之一[1,2]。许多研究[3,4]发现，体育活动可改变VC程度。许多患者因繁重的体力活动或增强锻炼而导致阴囊疼痛、肿胀不适，就诊后确诊为VC，这表明急性运动在VC发病机制中发挥作用。本研究拟用运动平板模拟急性剧烈运动，利用超声技术比较VC患者运动前后精索静脉直径及反流持续时间的变化情况，探讨急性剧烈运动对VC的影响。

对象与方法

1.对象：2014年1月—2016年3月在我院男性科就诊，根据临床触诊及超声检查诊断原发性左侧VC患者38例。VC超声诊断标准[5]为：仰卧位静息状态时精索静脉内径大于2 mm，并且Valsalva试验阳性，即彩色多普勒超声测及明显反流信号。病例排除标准包括：既往有VC手术史、泌尿系统手术史、睾丸疾病病史、糖尿病、不能耐受心脏运动试验等。另选取38个正常男性作为对照组。

2.彩色多普勒超声(color doppler flow imaging,CDFI)诊断精索静脉曲张的分度标准[6-8]：(1)临床型Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查最大直径(dimdiameter，DR)2.2～2.7 mm，在Valsalva动作时有反流，反流时间(time of reflux，TR) 2～4 s；(2)临床型Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR 2.8～3.1 mm，在Valsalva动作时有反流,TR 4～6 s；(3)临床型Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1 mm，在Valsalva动作时有反流,TR≥6 s。

3.仪器与检查方法：(1)仪器：使用Philips HD15彩色多普勒诊断仪，采用L12-5探头，频率5～12 MHz。试验运动平板机为美国产TN210型。(2)检查方法：研究对象先行仰卧位检查，充分暴露下腹和外阴，探头直接置于阴囊皮肤上，找到患侧精索静脉切面后，分别测量DR、TR。然后至运动平板机上。在标准测试开始时，研究对象被要求慢走，间隔3分钟后，跑步机的速度和倾斜角度增加，开始快速奔跑，开始计时，直至当研究对象表达疲劳时试验被终止。记录运动时间和代谢当量(metabolic equivalents，METs)。然后立刻再次测量精索静脉的DR、TR。

结果

38例VC患者中7例临床型Ⅰ度，10例临床型Ⅱ度，21例临床型Ⅲ度，与正常对照组一般情况见表1。急性剧烈运动后VC组临床型Ⅰ度有3个升级为临床型Ⅱ度，临床型Ⅱ度有4个升级为临床型Ⅲ度，见图1、图2、表2。38例正常对照组男性运动前与运动后未见分度改变。

剧烈运动后，正常对照组左侧精索静脉DR及Valsalva动作后TR与运动前比较无统计学意义(P>0.05)，见表3。VC患者组整体左侧精索静脉DR及Valsalva动作后TR较之前增强，有统计学意义(P=0.001，P=0.002)。VC患者临床型Ⅰ度、临床型Ⅱ度DR、TR较之前增强，且差异有统计学意义。临床型Ⅲ度DR、TR也增强，但差异无统计学意义(P=0.178，P=0.436)。具体见表4。

表1 VC组与正常对照组一般情况比较

表2剧烈运动前后VC患者临床分度的分布变化情况[n(%)]

临床型Ⅰ度临床型Ⅱ度临床型Ⅲ度剧烈运动前7(18.4)10(26.3)21(55.3)剧烈运动后4(10.5)9(23.7)25(65.8)

Valsalva动作后TR(s)左侧精索静脉DR(mm)运动前0.3±0.11.5±0.3运动后0.4±0.21.6±0.4

图1 超声显示VC患者精索静脉宽度(DR)：平静呼吸时DR=3.10 mm(双箭头)；剧烈运动后DR=3.70 mm(虚线双头箭头)。

图2 超声显示VC患者精索静脉反流时间(TR)：A.平静呼吸做Valsalva动作TR =2 s；B.剧烈运动后做Valsalva动作TR =5 s.

表4 VC患者超声测量剧烈运动前后精索静脉DR、TR的比较

讨论

许多研究发现，长周期的体育活动可以改变各种精液参数。Di等[3]比较了两组共120例男性，第一组为30例正常运动员和30例VC运动员，第二组为30例普通男性和30例普通VC患者。发现第二组男性中精液参数及睾丸体积在普通男性普通VC患者比较无统计学差异，而在第一组中，VC运动员较正常运动员精液参数及睾丸体积明显下降。Rigano等[4]进行了类似的研究：150名青少年运动员和150名匹配的志愿者，进一步将志愿者分为每周运动少于6小时，和一周运动7至12小时二组，随访3年后，运动员VC发病率明显高于志愿者组，而志愿者中每周运动时间7至12小时发现更多进展为亚临床型VC，结论提示体育运动加剧青少年VC。Radojevic等[9,10]指出体育运动常常使青少年由亚临床型VC进展为临床型VC。但这些研究都建立在长期运动周期的基础上，也未指出多长时间运动会对精索静脉的产生影响，并且也缺少研究分析急性剧烈运动对VC患者的短期影响。

血管对急性剧烈运动反应机制非常复杂，随运动强度和持续时间而变化[11,12]。在本研究中，急性剧烈运动后，精索静脉的TR、DR较前明显增加，差异有统计学意义，临床型Ⅰ度VC患者有42.9%(3/7)被重新分度为临床型Ⅱ度，临床型Ⅱ度有40%(4/10)被重新分度为临床型Ⅲ度，分析原因可能是因为剧烈运动时由于动脉的流动和散热的增加，腿部的浅静脉通过体积增大补偿动脉的流动，随着运动时间持续，使静脉瓣环渐进性扩张，从而精索静脉管径增粗，反流时间延长。由于临床型Ⅲ度精索静脉极度扩张，回流几乎是永久性的[13,14]，运动后精索静脉宽度虽扩张，但变化不大，在临床型Ⅲ度患者中最小的血管变化也被解释为正常现象，在本研究中，临床型Ⅲ度组运动前后TR、DR比较无统计学差异。

有阴囊疼痛、肿胀不适的有精索静脉曲张症状的患者，建议在剧烈运动后进行准确诊断，因为当患者在休息期间的超声检查，有可能误判其病情。另外，在确诊VC后，在对其分度时，建议急性剧烈运动后进行分度，这将有利于临床治疗决策的制定。最后，当青少年确诊为VC后，可在运动前后观察临床分度是否改变，如有改变，则强烈提示该类青少年患者应避免剧烈运动，以防止加重病情，影响生育能力。

本文也存在局限性：1.样本量少。2.缺少急性剧烈运动对亚临床型VC的对比研究。3.本文只研究了急性剧烈运动对VC患者短期影响，缺少长期影响的研究。4.缺少精液参数或激素水平改变的相关性研究。5.缺少与左肾静脉压迫综合征的相关性研究。

总之，急性剧烈运动可加重VC患者的临床分度、DR及TR，尤其是临床型Ⅰ度及Ⅱ度VC患者。这种现象表明，在运动训练的情况下，急性运动可加重VC患者的程度。