杨洁 侯杉杉

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，是妊娠期间特有的疾病，属于高危妊娠。GDM对母儿近期和远期都会造成很多不良影响，对母亲远期影响之一是糖尿病发生率风险升高，文献报道GDM与产后发生糖尿病有很强的相关性[1]。随着“全面二胎”政策放开，越来越多的妇女有再次妊娠意愿，本文回顾性分析了前次妊娠诊断为GDM的妇女，再次怀孕后孕早期血生化全项31项指标的变化情况，通过探讨本次妊娠再次诊断为GDM的妇女生化全项指标的变化情况，对比分析首次妊娠与本次妊娠生化指标之间的差异，以期达到早期控制血生化指标，降低GDM再次发生率的目的。

资料与方法

一、资料

资料来源于本院病案信息系统，选取2014年1月—2017年8月在北京市通州区妇幼保健院产科建档并分娩的经产妇，前次妊娠和本次妊娠均在本院，且有完整病案记录，前次妊娠均诊断为GDM的患者。单胎妊娠，年龄<35岁，排除其他重大内科疾病。其中本次妊娠再次诊断为GDM的产妇85例，设为GDM组，本次妊娠血糖正常的产妇71例，设为对照组，使用本院检验信息系统分别收集两次妊娠的孕早期生化全项检查结果。前次与本次妊娠GDM诊断标准均依据国家卫生和计划生育委员会2011年发布的《妊娠期糖尿病诊断行业标准》，排除孕前糖尿病的孕妇，划定妊娠24～28周75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)0 h、1 h、2 h的诊断值分别为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任意一项异常即可诊断。

二、方法

1.血生化全项指标检测：前次妊娠与本次妊娠均于孕早期(孕12周之前)抽取孕妇清晨空腹静脉血，测定其血生化指标。受检者采血前均需禁食8 h。收集血样标本后立即分离血清，4 h内做完分析项目。仪器采用罗氏Cobas c311全自动生化仪，试剂选用罗氏公司生产试剂，每日检测保证在检测系统校准合格、室内质控通过的前提下进行。孕早期血生化全项31项指标包括肝功能(丙氨酸氨基转移酶ALT、天冬氨酸氨基转移酶AST、总蛋白TP、白蛋白ALB、球蛋白GLOB、白球比A/G、总胆红素TBIL、直接胆红素DBIL、间接胆红素IBIL、碱性磷酸酶ALP、谷酰转肽酶γ-GT、总胆汁酸TBA)；肾功能(尿素氮BUN、肌酐CREA、尿酸UA)；血脂(总胆固醇CHO、甘油三酯TG、高密度脂蛋白胆固醇HDL、低密度脂蛋白胆固醇LDL)；电解质(钙Ca、钾K、钠Na、氯Cl、磷P、二氧化碳结合力CO2cp)；心肌酶谱(α-羟丁酸脱氢酶HBDH、乳酸脱氢酶LDH、肌酸激酶同工酶CKMB、肌酸激酶CK)；血糖GLU；淀粉酶AMY。

结 果

一、产妇的基本情况

GDM组与对照组在本次妊娠年龄、妊娠间隔时间、孕次和产次上的差异均无统计学意义，具有可比性见表1，GDM组与对照组前次妊娠除血糖外，各大生化指标均无统计学意义。

GroupAge(Years)Birth interval(Years)GravidityParityCase30.1±2.42.8±0.82.6±0.82.0±0.1Control29.5±2.82.7±0.72.5±0.82.0±0.1

二、GDM组与对照组本次妊娠早期血生化指标比较

1.将两组本次妊娠孕早期生化全项指标进行比较，结果见表2。两组的UA、CHO、LDL、GLU、AMY的差异均具有统计学意义。

表2 GDM组与对照组本次妊娠孕早期生化指标比较Table 2 Comparison of biochemical markers this early pregnancy between GDM and control

Note: Compared with the control group,*P<0.05.

2.GDM组与对照组前次妊娠、本次妊娠早期血生化指标差值比较

将GDM组与对照组两次妊娠早期血生化指标进行前后比较，计算差值(本次数值-前次数值)，结果见表3。其中两组的A/G，UA，CHO差值的差异具有统计学意义。

表3 前次妊娠与本次妊娠孕早期生化指标比较Table 3 Comparison of biochemical markers between the previous and the second early

Note:*P<0.05.

讨 论

一、GDM产妇再孕时再次患妊娠期糖尿病，其早期CHO、LDL等血脂指标水平较高

根据GDM组与对照组本次妊娠孕早期生化指标比较及两组差值比较可见，上次妊娠曾诊断为GDM的产妇再次妊娠时是否再次患糖尿病，其早期某些生化指标已经有所反馈。其中，再孕时患GDM的产妇孕早期UA、CHO、LDL、GLU、AMY显著高于再孕时无GDM的产妇。再孕早期时CHO、UA降低比较明显的产妇不易再次患GDM。

CHO、LDL作为血脂指标与GDM的发生有着密不可分的关系。Pantelakis等[2]早在1964年就发现GDM孕妇的平均血脂水平显著高于正常对照组，未用胰岛素治疗的GDM组孕妇更高。孔令英[3]等人于2013年发表的综述表明GDM孕妇常合并血脂代谢改变。这些结论均与本研究结果一致。从生理学来看，由于GDM患者胰岛素抵抗作用加剧，使得脂蛋白脂肪酶活性下降，不能充分水解极低密度脂蛋白中的CHO从而导致LDL、CHO水平增高。同时，由于胰岛素抵抗作用加剧和/或胰岛素分泌不足，胰高血糖素增加，脂肪动员加强，血液非酯化脂肪酸水平升高，肝脏合成极低密度脂蛋白增多，进一步使CHO及LDL浓度增高。

另外，王敏等[4]研究发现，妊娠期血脂与非孕期不同，为适应母儿营养需求，糖脂代谢显著改变，血脂水平会随着孕周的进展而逐渐升高，且以甘油三酯为主。马海会等[5]研究表明，GDM孕妇在不同孕周的甘油三酯水平均高于正常妊娠孕妇，但本研究中GDM组与对照组的甘油三酯并未出现差异，可能与本研究所选取的研究对象均为曾患过GDM的产妇有关，其本身代谢能力较差，因此体内甘油三酯水平均较高。

本研究结果表明，GDM产妇再孕时再次患妊娠期糖尿病，其孕早期的血CHO、LDL水平较高。但因本研究采取病例对照研究，只能说明再次患糖尿病与血脂水平有关，具体患病风险需要进一步探索及验证。

二、GDM产妇再孕时再次患妊娠期糖尿病，其早期血UA水平较高

本研究结果还显示，再孕时患了GDM的产妇孕早期UA水平显著高于再孕时未患GDM的产妇。有研究表明，高尿酸血症是II型糖尿病发生的独立危险因素。另有国内外针对GDM的临床研究显示，妊娠中期UA水平升高与GDM发病风险增加存在密切联系，且GDM发病后，随病程进展，UA水平呈现逐渐升高趋势。Laughon[6]等研究发现，妊娠早期尿酸水平最高组中约有46.6%的孕妇发展为GDM。李宁[7]等的研究发现，妊娠16～18周时，与对照组相比,GDM组妇女血尿酸水平明显升高，且与GDM的发生呈明显正相关，证实妊娠中期血尿酸水平异常是GDM发生的独立危险因素。2012年国内一项大样本研究显示[8]，健康初产妇妊娠中期血脂及尿酸水平对不良妊娠结局有预测作用，高尿酸水平增加子痫前期和GDM的罹患风险。这些研究均与本研究结果一致。

究其原因，胰岛素抵抗是引起GDM发病的重要因素。一项针对非妊娠人群的大样本横断面研究发现，血清尿酸水平与空腹血糖水平和胰岛素抵抗呈正相关。尿酸引起胰岛素抵抗的机制可能有以下两个方面：1、尿酸可导致血管内皮功能障碍及一氧化氮生成减少。而动物实验表明一氧化氮有利于胰岛素促进葡萄糖转入细胞内。因此，尿酸可能通过引起一氧化氮生成减少而导致葡萄糖转入细胞障碍及胰岛素抵抗的发生。2、尿酸可能通过增强炎症反应和氧化应激而引起胰岛素抵抗。因此，对于GDM高危人群及早检测血尿酸水平，发现尿酸水平异常者可及时制定合理饮食和生活方式，加强孕期管理，早期干预GDM的发生。

三、GDM产妇再孕时再次患妊娠期糖尿病，其孕早期血淀粉酶、白球比较低

本研究除了血脂及尿酸指标外，结果还发现再孕时，再次患GDM的产妇其孕早期血淀粉酶、白球比较低。但国内外的研究中目前未发现类似结论。由于本研究选取的是两次妊娠均有完整病案资料的病例，妊娠间隔时间均在3年以内，所以符合条件的产妇较少，今后还有待扩大样本量，进一步研究淀粉酶和白球比对前次妊娠血糖异常妇女再次妊娠血糖的影响

总之，随着“全面二孩”政策的放开，越来越多的经产妇有意愿再次妊娠。对于前次患有GDM的妇女，再次妊娠前应加强运动，完善血糖、血脂等检查，明确有无糖尿病。再次妊娠后需早期进行血生化检查，重点关注胆固醇、低密度脂蛋白和尿酸等指标，若有异常及时采取相应的措施，使CHO、GLU、UA及LDL等指标处于合理范围，以减少GDM的发生风险，从而改善围产结局。