罗长全

（沈阳维康医院，辽宁 沈阳 110000）

开腹胆总管切开取石T管引流术是肝胆外科医师常规手术之一，随着腹腔镜手术的开展越来越的广泛腹腔镜胆总管切开取石得以开展。本文探讨研究腹腔镜胆总管切开取石一期缝合手术的40例患者的临床资料，手术方式，适应证及疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取本院2013年1月至2016年10月收取的行腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术40例患者为（治疗组）男性29例，女性11例，年龄30～75岁，平均年龄53岁，其中原发性胆总管结石15例，胆总管结石和并胆囊结石25例，术前均无腹部胆道手术病史，术前经B超、CT、MACP检查胆总管直径均≥0.8 cm，平均直径为1.1 cm。另取对照组患者38例，男性23例，女性15例，年龄25～75岁，平均年龄55岁，其中原发性胆总管结石15例，胆总管结石和并胆囊结石23例，同样术前均无腹部胆道手术病史，两组患者差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均术前排除心肺功能不全，肝功能不全凝血功能障碍及患者能耐受气腹及全麻手术。

1.2 方法

1.2.1 治疗组：患者采用全身麻醉CO2气腹压力维持14 mm Hg，4孔法置管。术中用电钩解剖胆囊三角分离出胆囊管及胆囊动脉常规切除胆囊并移除后，（术中确认胆总管增粗直径≥0.8 cm）用电钩纵行切开胆总管1.5 cm，用取石钳取净结石，以取石篮通过Oddi括约肌进入十二指肠为标准。并用导尿管置入胆总管反复加压冲洗，并用数字纤维胆道镜从剑突下方1.5 cm处操作孔置入直视下观察胆总管内情况，并探查肝总管明确结石情况，用3-0号可吸收线间断缝合或用单向倒刺线连续缝合胆总管前壁，确定胆总管无渗漏及出血后，于文氏孔留置引流一枚后引出腹壁并固定。

表1 两组患者术中术后一般情况比较（±s）

表1 两组患者术中术后一般情况比较（±s）

组别 手术时间(min)术中出血量(mL)术后胃肠道功能恢复时间 (d)腹腔引流管(T管)留置时间(d)24 h引流丢失体液量(mL) 住院时间 (d)治疗组(n=40) 110±10 50±10 2.0±0.5 6±1 90±10 7±1对照组(n=35) 145±10 200±20 4.0±0.5 24±1 750±20 18±4

1.2.2 对照组：患者全麻去右肋缘下斜行切开，常规切除胆囊暴露出胆总管（术中确认胆总管增粗直径≥0.8 cm）。对照组患者手术经过：常规消毒、铺巾，取右肋缘下斜切口，长约15 cm，常规切除胆囊，仔细解剖肝十二指肠韧带右缘，显露胆总管前壁并用细针穿刺证实后切开，取净结石，置入胆道镜观察无残余结石、胆总管下段通畅并扩张至20号金属胆道探子，胆总管内置入18～24号T管，缝合胆总管切口，winslow孔处放置腹腔引流管与T管分别另戳孔引出腹壁缝合固定，冲洗术野，查无活动性出血，分层关腹，术毕。

1.3 观察指标：观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、腹腔引流管（T管）留置时间、术后胃肠道功能恢复时间、24 h引流丢失液量及住院时间等一般情况，并对两组患者的手术成功率及并发症情况进行比较分析。

1.4 统计学处理：采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中术后一般情况比较：治疗组患者的手术时间、术中出血量、腹腔引流管（T管）留置时间、术后胃肠道功能恢复时间、24 h引流丢失体液量及住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者疗效比较：两组患者手术均顺利完成，两组患者疗效、手术成功率均为100%。术后随访3个月～3年均未发现结石残留。治疗组未发生腹腔脏器损伤、大出血，无中转开腹。术后2例发生胆管炎，考虑为术中胆道镜刺激Oddi括约肌水肿痉挛引起，予以抗感染后缓解，2例发生胆漏，经积极保持引流管通畅及鼻胆管后治愈。对照组切口感染或皮下脂肪液化积液10例，经积极换药抗感染后治愈，1例患者术后出现切口疝，1年后行切口疝修补术。治疗组术后并发症轻微，发生率为10.0%（4/40），低于对照组的31.4%（11/35），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

胆总管结石是外科常见病，胆石症包括胆囊和胆管的结石，我国胆囊结石的发病率已达10.0%，胆石症的收治率约占普通外科住院患者的11.5%[1]。开腹胆囊切除胆总管切开取石及胆总管引流术治疗，手术切口一般要在右肋缘下切一个10～15 cm的切口，术后疼痛明显，胃肠道恢复时间长，易引起腹胀，切口易感染，有切口疝发生的可能，T管放置时间一般3周左右，住院及康复时间较长[2]。20世纪80年代腹腔镜胆囊切除术开展以来，很多国内外学者已用腹腔镜完成胆总管切开取石T管引流术，较传统开腹手术对患者的损伤明显降低，T管引流确实减少了探查术后胆道压力过高等原因导致的胆漏等一系列并发症的发生，显示出有效性和安全性，但是随之而来的也出现了胆汁的大量丢失，消化酶的丢失，患者住院时间延长，术后疼痛程度及时间延长。殷子等[3]学者对腹腔镜胆总管探查术后一期缝合及T管引流情况进行了Meta分析，结果显示：术后处理方法对术后结石残留、切口感染、腹腔积液均无明显影响，但是一期缝合术后并发症及胆管相关并发症明显低于T管引流者；张日新等[4]学者的Meta分析结果显示一期缝合较T管引流患者手术时间短，术后住院天数短，腹腔引流时间短，住院费用低，术后并发症低，表明一期缝合较T管引流具有较高价值，对于并发症的降低意义重大。近年来随着腹腔镜技术的发展及显微缝合技术的成熟，国内外很多术者开展了腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合手术，胆总管一期缝合的优点：一期缝合避免了因放置T管引起的脱管及拔管后胆漏，T管压迫肠管可造成梗阻及肠外漏的危险，T管的长期放置可使胆汁丢失致电解质失衡，造成消化不良及增加胆道感染机会。同时T管的留置也带来了生活的不便，降低了患者的生活质量。近年来，随着胆道镜等设备条件的改善，以及缝合材料，缝合技术的改进，严格掌握适应证，掌握缝合技巧和技术要领的前提下，胆道探查后一期缝合胆总管是安全可行有效的[5]，比较而言，一期缝合较留置T管有明显的优越性[6]。住院时间及住院费用均较留置T管下降。

笔者通过对40例胆总管结石患者进行腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合的临床研究，认为技术可行，术后安全。在腹腔镜放大下操作较开腹手术更能清晰辨认胆道及周围组织结构，手术缝合牢靠，不易发生胆漏，术中胆道镜的应用，不仅可以探明胆总管内有无结石残留，并可用网篮取石，同时可以在直视下看清胆总管下段有无炎性狭窄，对提示一期缝合的可行性提供可靠依据，但是并非所有的胆总管结石都适用于一期缝合，结合经验体会，一期缝合的适应证为：①术前均经B超、CT或MRCP检查明确诊断为单纯性胆总管结石或者合并胆囊结石；②MRCP检查无胆管狭窄，十二指肠乳头功能良好，无炎性水肿；③胆总管直径＞8 mm，胆结石非泥沙样；④胆总管结石取净且胆总管下端通畅，以胆道镜下取石网篮能否无阻力通过Oddi括约肌开口进入十二指肠肠腔为标准[7]。⑤胆道系统无急性炎症；⑥全身状态良好，无营养不良，无严重黄疸，无影响愈合的其他不良因素。禁忌证：①肝内胆管结石，合并胆管狭窄需要行胆肠吻合术；②合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；③合并急性胰腺炎、壶腹部肿瘤等疾病；④凝血功能严重障碍或者有明显出血倾向；⑤心肺肾功能障碍不能耐受全身麻醉或气腹者。

综上所述，在严格掌握适应证的情况下，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术是一种安全、有效、微创的手术，有恢复快，痛苦轻的特点，能缩短患者术后引流时间，手术安全可行，值得临床推广。