李元林 庞敏

[摘要]目的：探讨螺旋刀片退出的原因。方法：用手术牵引床牵引复位后行闭合PFNA固定。结果：30例患者退针5例，占16.7%。结论：尽管退针率较高，但PFNA仍然是固定粗隆骨折最有效的固定方法之一。

[关键词]PFNA；股骨粗隆间骨折；螺旋刀片；退出

股骨粗隆骨折是老年患者最常见的骨折类型之一。手术治疗的目的是改善患者生存质量，减少卧床并发症的发生；PFNA是目前固定股骨近端骨折最有效的内固定物之一。PFNA螺旋刀片的退出是一种较为常见的并发症，可导致手术失败。今就我院2015-2017年用PFNA治疗的30例患者，部分病人螺旋刀片退出，导致内固定失败的原因作一分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共30例，男：10例，女：20例，年龄：40-90岁，平均72.5岁。

1.2 影象学检查本组30例，均经摄骨盆片及双髋关节CT确诊。

1.3 手术方法 本组患者均在连续硬膜外麻醉或全麻下进行，患者仰卧位于手术台上，将患髋垫高约Scm，骨牵引床牵引复位，经“C”形臂X线透视证实骨折端对位对线良好，将患肢内收100位，透视下见骨折端复位满意。常规消毒铺巾，取右髋关节外侧切口，切口取自大转子间，向上延长4-6cm，依次切开皮肤、皮下脂肪及阔筋膜，顺行钝性分开臀中肌，用手触及大转子，以大粗隆顶点下1/3为进针点，透视下先钻入一枚导针入髓腔，套筒保护下用空心骨锥打开入针点髓腔，至针尾与大粗隆平齐，退出空心骨椎，依次扩髓，最后选用小于扩髓直径l-2mm的PFNA钉，与插入手柄相连接，将PFNA钉手动拧入髓腔至针尾与大粗隆骨质平齐，透视再次证实PFNA钉插入深度适宜，骨折端对位对线良好，然后选择远端锁钉，最后锁股骨头的螺旋刀片（位于股骨颈中下1/3处），蛙式位透视证实螺旋刀片位于股骨颈内，拆除手柄，主钉拧入尾帽。最后冲洗术口，逐层缝合，予无菌敷料覆盖术口，术毕患者安返病房。

2 结果

本组患者30例，退钉5例，其中女性4例，男性1例，年龄均在80岁以上。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是髋部常见的一种损伤，在老年人群中尤为多见，由于保守治疗具有卧床时间长，护理麻烦，容易出现附积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞等多种并发症。随着老龄化社会的到来，高龄髋部骨折患者数量也增多，这部分患者常常合并多种内科疾病，手术、麻醉风险极大。而保守治疗需长期卧床，一方面易发生骨折不愈合、畸形愈合，使患肢功能严重障碍，另一方面，长期卧床会导致褥疮、呼吸、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症，极易导致老人的离世。因此据统计非手术治疗方法比手术治疗方法死亡率高。目前临床上治疗股骨粗隆间骨折手术治疗方法主要有动力髋螺钉（DHS）、解剖钢板或解剖锁定钢板等髓外固定系统，以PFNA为代表的髓内固定系统，此外还有外固架治疗法及人工股骨头置换术等。股骨粗隆间骨折术后并发症主要为髋内翻、患肢短缩或延长、断钉、头颈钉突出股骨头及感染[1-2]。

髓外固定系统内固定坚强，术后可早期功能锻炼，早期促进肢体功能康复，但其创伤大，针对老年骨质疏松及小粗隆股骨矩内后侧缺乏支撑的不稳定性骨折，其往往很难达到坚强内固定，内固定物在承受过多的应力后，容易出现螺钉松动、断裂及髋内翻畸形等问题。

PFNA系统的设计有许多优点，如主钉130度颈干角设计，符合股骨颈解剖结构，5度外偏角符合亚洲人体解剖，允许从大转子顶点置入，外侧平面设计，减少插入时和术后对外侧壁压力，主钉近端外侧面切削处理，避免对股外侧肌的激惹，远端长形凹槽设计，有效避免应力性骨折，主钉前弓弧度设计，符合股骨生理解剖形态，主钉专利防旋座设计，增加螺旋刀片的抗旋稳定性，螺旋刀片本体式设计增加螺旋刀片的强度；避免术后取出困难，尖端宽大的表面积增大的内芯直径可以很好的填压骨质，从而获得很好的锚合力，末端平面切削处理，确保螺旋刀片与股骨外侧一致，减少对软组织的激惹。尾帽提供固定型及滑动型两种尾帽，长型尾帽可稳定固定螺旋刀片，滑动型尾帽方便螺旋刀片的活动加压。其适应症广，在经转子骨折、转子间骨折及转子下骨折方面，均可应用。其采用闭合复位、经皮穿针内固定，出血少，術程短，创伤小，体现微创治疗理念。使用“PFNA”内固定技术，手术时间短，出血少，术后康复快，老人术后第一天即可实现患肢早期活动，很快就能在床上翻身、坐起，有效避免了长期卧床引起的并发症，为功能的康复创造了良好的条件，尽量让老人安度幸福的晚年！但是还有部分患者出现螺旋刀片退出等并发症，导致手术失败。骨折内固定的稳定总体上依赖于：骨的质量、骨折类型、复位置钉技巧、手术时间长短等情况有关。创面深部感染是粗隆间骨折内固定后的严重并发症，严重者将导致内固定失败[3]。

综合论证螺旋刀片的退出均是由于合并多种内科疾病、骨质疏松、感染等因素有关。为避免手术失败，可根据患者的年龄、骨折类型、骨质疏松程度灵活选择适当的内固定尤为重要，同时对老年骨质疏松患者应坚持“早活动、晚负重”的原则，防止并发症的发生。

参考文献：

[1]张经纬，杨立峰，冯建翔，等.股骨近端钉治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国修复重建外科杂志，2005，19（9）：740-742.

[2]李宽新，史晨辉，董金波，等.DHS治疗高龄粗隆骨折预防并发症的处理技巧[J].中国老年学杂志，2006，26（8）：1111-1112.

[3]蒋和平，关群，谢鲤钟，等.老年性股骨粗隆部骨折的手术治疗[J].中国伤残医学，2007，15（3）：41-42.