栾君霞 卢慧朕

[摘要]目的：探讨补血活血汤联合钙拮抗剂治疗冠心病心绞痛的药理学疗效，探讨中西药物结合减轻钙拮抗剂不良反应的发生率。方法：首先阐述钙拮抗剂在心血管疾病中的作用机理，包括第一代、第二代、第三代钙拮抗剂的发生机理及作用特点。其次分别介绍了钙拈抗剂不良反应的发生率，在此基础上应用补血活血汤，起到补血活血，固本生阳及回阳救逆的作用，消除钙拮抗剂不良反应的发生率。结果：起到补血活血，固本生阳及回阳救逆的作用。中西药物进行有机结合，取长补短，可减轻钙拮抗剂所带来的副作用。结论：中药补血活血汤联合钙拮抗剂治疗冠心病心绞痛，不但疗效显著，还避免了钙拮抗剂所带来的不良反应的发生率。

[关键词]冠心病心绞痛；钙拮抗剂；补血活血汤；作用机理

钙拮抗剂（Calcium Antagonists），也叫钙通道阻滞剂（Calcium Channel Blockers），主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低而引起心血管等组织器官功能改变的药物。临床常用的有硝苯吡啶、异搏定、硫氮唑酮等。对心脏的作用，主要是抑制心肌去极化过程中第二时相钙离子内流，降低细胞内钙，减弱心肌收缩力，降低心肌氧耗量，同时抑制窦房结和房室结的钙内流，使窦房结自律性下降，房室传导减慢，心室率降低，如异搏定，氮唑酮。本文探讨中药补血活血汤联合钙拮抗剂治疗冠心病心绞痛患者，不但疗效显著，还避免了钙拮抗剂所带来的不良反应的发生率，报道如下。

1 作用机理

1.1 第一代钙拮抗剂钙拮抗剂种类众多，使用历史最长、最普遍的是硝苯地平（心痛定），它是第一代的钙离子拮抗剂。服用心痛定后血压很快降低，但由于血管迅速扩张，病人常常感到头痛、心跳快、面红、不容易坚持治疗。另外，心痛定作用持续时间短，一般每天需服用3次，并且两次服药间血压可能会上升，很难做到24小时有效控制血压。基于我国经济发展现状，还有相当部分患者需要价格低廉的药物，但此时需注意不要长期、大剂量服用短效的钙离子拮抗剂，可以加用β阻滞剂以加强疗效，减少副作用

1.2 第二代钙拮抗剂为了克服第一代钙离子拮抗剂的缺点，又开发了第二代药物，包括短效钙离子拮抗剂的缓释和控释剂型，通过给以往不够理想的短效药物穿上一件特殊的外衣，达到作用持续时间延长，副作用减少的目的。但患者的胃肠道功能可能影响药物的疗效，所以此类药不能掰成两半服用。

1.3 第二代钙拮抗剂络活喜是第三代钙离子拮抗剂的代表药物，也是目前唯一分子本身长效的钙离子拮抗剂。它的半衰期长达35～50小时，因此不需要使用缓释或控释剂型，就可以做到每日服用一次，24小时平稳控制血压，并且它的疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响，也可以和绝大多数药物一起服用，还可以掰成两半服用。另外，由于它的作用持续时间很长，病人偶尔漏服一次不会造成血压升高。

2 不良反应

2.1 临床常见不良反应 钙拮抗剂具有抑制Ca2+内流的作用，改变心肌，平滑肌的兴奋一收缩偶联过程，松弛血管平滑肌，减轻后负荷，降低血压。自七十年代钙拮抗剂作为血管扩张药物应用以来，被广泛应用于高血压和冠心病治疗。临床应用钙拮抗剂一般治疗量，患者常能耐受。其常见不良反应有外周水肿、便秘、头晕、面部潮红、头痛、皮疹及心悸等。

2.1.1 外周水肿 见于各类钙拮抗剂，以二氢吡啶类发生率最高。常见于踝部，但亦可发生于手部。常静坐工作的病人容易发生外周水肿，晚间尤为明显。外周水肿与钙拮抗剂扩张血管作用有关。血管扩张致使组织毛细血管压力增高，从而加速血管内液体滤出、组织间液增加，导致外周水肿。

2.1.2 便秘 常见于苯烷胺类钙拮抗剂如维拉帕米、甲氧维拉帕米，亦可见于硫氮卓酮。其发生程度与所用剂量成正相关，剂量越大，发生程度亦重。在连续长期使用过程可逐渐减轻。

2.1.3 头痛与面部红肿 亦与血管扩张有关，一般均可耐受。在长期用药过程中，经血管自动调节机制，可逐渐消失。

2.1.4 心动过速或心悸 常见于二氢吡啶类钙拮抗剂，系血管扩张所致的反射性心博加速的临床表现。临床应用较大剂量时易于发生。与p受体阻滞剂合用能控制该类不良反应。另外，大量应用钙拮抗剂，尤其经静脉途径给药时，其固有的负性频率作用，负性传导作用及负性肌力作用可引起心率减慢、房室传导延缓。血管外周阻力的过度降低还可导致低血压反应。

2.2 治疗心绞痛出现的不良反应钙拮抗剂能抑制心肌兴奋时Ca2+内流，降低心肌收缩力，提高心肌对缺血的耐受性，并扩张血管，增加冠脉血流量，降低动脉血压，减轻心脏后负荷，广泛用于抗心绞痛。但近年有研究表明，钙拮抗剂引起的冠脉扩张只对明显由冠脉痉挛所致心绞痛（如变异型心绞痛，非心率相关的隐匿性心绞痛以及过度通气和部份寒冷诱发的心绞痛）特别有效，若用于其他类型心绞痛治疗则无效甚至有害。Egstrup报道硝苯吡啶虽能增加正常心肌灌注区血供，但不能改变甚至减少冠脉侧支循环供给区血流，具潜在的促局部供血作用，在稳定型心绞痛病人中，凡冠状侧支循环血流较好的病人，此作用明显，常使心绞痛症状加重。Muller在一早期研究中就指出，硝苯吡啶在控制不稳定型心绞痛方面比长效硝酸酯及普萘洛尔疗效差。根据HoblandInteruiversity Nifedipine/Metoprolol Trial（HINT）研究，用硝苯吡啶或美托洛尔及合用两药或用安慰剂对不稳定型心绞痛进行心肌缺血试验，结果表明硝苯吡啶只对已接受β阻滞剂治疗的不稳定型心绞痛患者有效，对于未给β阻滞剂治疗患者，硝苯吡啶与美托洛尔联合用药不比美托洛尔单独治疗好。可见，β阻滞剂是治疗不稳定型心绞痛的首选方案。但对于不能耐受β阻滞剂患者（尤其是合并呼吸道哮喘患者）可选择使用钙拮抗剂。另外在β阻滞剂基础上联合运用钙拮抗剂可减少副作用发生，对单独使用β阻滞剂无效患者加用硝苯吡啶可能改善症状。目前在已使用β阻滞剂基础上联合使用钙拮抗剂或维拉帕米等非二氢吡啶类钙拮抗剂用于早期不稳定型心绞痛治疗乃为较佳选择。

3 补血活血汤的用法

补血活血汤是有三七2g、当归lOg、熟附子7g、赤芍12g、川芎lOg、黄芪12g、白术12g等组成。三七打成粉，附子进行炮制，将上述六昧药（三七除外），浸泡3 0min，按傳统工艺进行水煎，每次煮沸30min，煎煮2次，合并煎液，浓缩成400ml，每日2次，一次200ml，将三七打成细粉，每次取2g混匀入上述汤剂内。15天为一个疗程，具体到个人，辨证论治进行处方加减，疗程因人而异。

4 讨论

短效硝苯吡啶的此类副作用能否推及其他类型钙拮抗剂成长效硝苯吡啶，只有大型，前瞻性研究才能证实.目前尚不能下定论.但它告诫临床医生，仍应将利尿剂和（或）β阻滞剂患者，有使用钙拮抗剂、ACEI等其它抗高血压药物指征时，应选择对病人个体最适宜的药物。在此基础上，给与必要的中药干预，中西药物结合治疗可达到最佳的临床效果，补血活血汤方中，散瘀止血、活血消肿；当归、熟地滋阴补血、活血止痛；黄芪、白术补脾益气、固本生阳；川芎、赤芍行气活血；熟附子回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。“为回阳救逆第一品药”。起到补血活血，固本生阳及回阳救逆的作用。中西药物进行有机结合，取长补短，可减轻钙拮抗剂所带来的副作用。

综上所述，目前已有临床提示在心血管疾病中使用短效，第一代钙拮抗剂对心血管疾病患者预后的不良影响。因此建议临床医生治疗心力衰竭、心绞痛及高血压患者时，应根据病情的个体差异，选择适宜药物，并避免长期使用短效，第一代钙拮抗剂。

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