丰建胜，楼炳恒，陈 毓

衢州市人民医院急诊科，浙江衢州 324000

在标准心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)中[1]，连续胸外心脏按压(continuous chest compressions，CCP)维持血流量，人工通气维持氧气供给，直至患者自主循环恢复(recovery of spontaneous circulation，ROSC)。实际院前抢救时，胸外按压的连续性常被人工通气、除颤等频繁打断[2]。有研究认为，与间断胸外按压 (interrupt chest compressions，ICP)的患者相比较，CCP的患者有更高的生存率[3- 4]。对心脏骤停模型进行ICP，与CCP患者相比较，生存率下降[5]。2015年美国心脏学会(American Heart Association，AHA)指南中重申，建议施救者尽可能减少胸外按压中断的时间和次数[6]。2015年，有报道与ICP患者相比，CCP患者尽管有更高的胸外按压比例，但并未取得更高的存活率[7]。这项结果与2015年AHA指南及先前的研究结果相悖。因此，对于院外心跳骤停患者，人工胸外按压是否最好方式的选择，需要进一步研究证实。本研究主要探讨院外心跳骤停患者行ICP与CCP的临床效果与生存预后。

资料和方法

一般资料采用回顾性研究，选取本院2014年1月至2017年1月院前急救中需急诊医师心肺复苏的非外伤性心跳骤停患者114例。将进行CCP的患者纳入CCP组，将进行ICP的患者纳入ICP组。本研究经本院医学伦理委员会批准。

患者的入选与排除标准入选标准：在院前急救中，纳入年龄>18岁，需急诊医师心肺复苏的非外伤性心跳骤停患者。排除标准：外伤性心跳骤停；窒息性心跳骤停；大出血患者；CPR前行机械胸外按压患者；怀孕患者。

CPR模式CCP组患者被接受连续性胸外按压及非同步正压通气，按压频率>100次/min，通气频率约10次/min。ICP组患者被接受间断按压及人工通气，频率为30次胸外按压：2次通气，按压后5 s内需给予通气。

观察指标随访两组患者的临床结果：包括转移到医院的人数、住院人数、ROSC人数、ROSC时间、复苏成功率、出院存活人数。次要观察结果包括神经功能恢复情况。同时记录两组患者的治疗经过，包括到达急救点至CPR启动时间、CPR持续时间、电除颤次数、送往医院前气道建立人数、气管插管时间、胸外按压分数(chest compression fraction，CCF)、每分钟按压停顿次数、每分钟按压频率、各种急救药物的使用情况。神经功能预后情况通常采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分，mRS评分总分7分，从0分(无症状)到6分(死亡)。评分≤3分代表神经功能预后较好，轻度残障；4～5分代表重度残障；6分代表死亡；ROSC标准：非按压情况下，可以触及患者大动脉搏动，不论心律等其他条件如何。CCF：指复苏时心脏按压占用的时间与其他抢救内容所占时间的比值。

实施CPR医师的胜任力和均质性培训实施CPR 的医护人员均拥有《心肺复苏合格证》、《急诊上岗从业人员培训证书》，并熟练掌握 CPR 技术。

资料采集体格检查、医嘱的下达、病情的观察、处置结果等各项患者信息均人工输入。数据从原材料中提取，包括出诊派出单、医护人员的出诊记录、院前现场心肺复苏者的急救资料记录、患者的护理记录、院内记录。心电图的保存：心电图上注明患者姓名、性别、年龄、血压等，回到急救中心后对心电图进行扫描，且与电子病历一起保存，以便以后随时查对。

质量监控两种CPR的轮替方式都需要1名护士马上对心肺复苏的数据进行分析记录，研究现场的协调员审核数据的准确性及CRP操作的规范性，操作不规范、数据不准确不被纳入本研究。这个步骤遵照美国2015年AHA急救指南。

统计学处理采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，均数±标准差表示正态分布资料，t检验计算计量资料，χ2检验计算计数资料；中位数及四分位间距表示偏态分布的资料，并采用秩合检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况纳入134例患者，排除20例(11例为外伤性心跳骤停患者、6例为窒息性心跳骤停患者、1例怀孕者、1例大出血、1例CPR前行机械胸外按压)。最终纳入114例心跳骤停患者，其中男性73例、女性41例，CCP组70例、ICP组44例，2组基线资料均衡，具有可比性(表1)。

表 1 CCP组与 ICP组的一般基线特征Table 1 General baseline characteristics of CCP group and ICP group

CCP：连续胸外按压；ICP：间断胸外按压；MEWS：改良早期预警评分

CCP：continuous chest compressions；ICP：interrupt chest compressions；MEWS：modified early warning score

治疗经过CCP组患者的CCF较 ICP组高(t=9.868，P=0.000)，CCP组每分钟按压停顿次数较ICP组少(t=-10.669，P=0.000)。两组患者到达急救点至CPR启动时间、CPR持续时间、电除颤次数、送往医院前气道建立人数、气管插管时间、每分钟按压频率、各种急救药物的使用情况等差异无统计学意义(P均>0.05)(表2)。

临床结果相比ICP组，CCP组转移到医院的患者更少(χ2=0.198，P=0.032)；自主循环的恢复患者更少(χ2=0.191，P=0.038)；复苏成功率更低(χ2=4.470，P=0.029)，出院存活人数更少(χ2=0.487，P=0.034)。两组患者ROSC时间、1个月存活人数、半年存活人数、神经功能预后情况差异无统计学意义(P均>0.05)(表3)。存活的患者中，2例为ST段抬高性心肌梗死患者、1例为风湿性心脏病患者、2例为非ST段抬高性心肌梗死、1例为扩张性心肌病患者。

多因素COX回归分析以在出院后180 d内死亡为因变量(存活为0、死亡为1)，以患者最初体温(按连续变量)、年龄(按连续变量)、心跳骤停至施行CPR间隔的时间(按连续变量)、从施行CPR至自主循环恢复间隔的时间(按连续变量)、是否使用肾上腺素(0=否，1=是)、是否有角膜及瞳孔反射(0=无，1=有)、是否有咳嗽反射(0=无，1=有)、是否有自主呼吸(0=无，1=有)、血乳酸水平(按连续变量)、血pH值(按连续变量)、是否ST段抬高性心肌梗死(0=否，1=是)、是否格拉斯哥评分(Glasgow Coma Scale，GCS)等于1分(0=超过1分，1=等于1分)为自变量，出院后180 d内是否死亡为因变量(0=存活，1=死亡)作多因素Cox回归分析。结果显示从心跳骤停到CPR时间每增加1 min，患者出院后180 d内死亡风险增加4.7%(HR=1.047，95%CI=1.003 ～1.093，P=0.034)，从CPR到ROSC间隔的时间每增加1 min，患者出院后180 d内死亡风险增加2.1%(HR=1.021，95%CI=1.003～1.038，P=0.020)，GCS等于1分的患者比GCS大于1分的患者出院后180 d内死亡风险增加55.1%(HR=1.551，95%CI=1.022～2.355，P=0.039)，表明从心跳骤停到CPR的时间越长，从CPR到自主循环恢复时间越长，GCS 1分是患者出院后180 d内死亡的独立危险因素(表4)。

表 2 CCP组与 ICP组治疗经过比较Table 2 Comparison of treatments between CCP group and ICP group

CPR：心肺复苏术

CPR：cardiopulmonary resuscitation

表 3 CCP组与 ICP组临床结果比较Table 3 Comparison of clinical results between CCP group and ICP group

ROSC：自主循环恢复；mRS：改良Rankin量表

ROSC：recovery of spontaneous circulation；mRS：modified Rankin scale

表 4 院外心跳骤停患者预后多因素Cox比例风险回归危险因素分析Table 4 Multivariate Cox proportional hazard regression analysis of independent prognostic factors for out-of-hospital cardiac arrest

讨 论

本研究显示相对于进行ICP的患者，进行CCP的患者 CCF更多、每分钟按压停顿次数、转移到医院人数、ROSC人数、复苏成功率、出院存活人数更少，而两组患者到达急救点至CPR启动时间、CPR持续时间、电除颤次数、送往医院前气道建立人数、气管插管时间、各种急救药物的使用情况、ROSC时间、1月存活人数、半年存活人数、神经功能预后之间差异均无统计学意义。可见CCP对院前急救患者的临床生存预后可能并不优于ICP。因此，本研究结果与先前大多数研究结果相悖。例如，先前研究认为，与进行ICP的患者相比，对心跳骤停患者进行CCP后，生存率更高[8- 9]，而且2015年AHA指南提出，建议急诊医师尽可能减少胸外按压中断的次数。

从病理生理学理论上讲，频繁中断胸外按压，会减少冠脉灌注，减少心跳骤停患者的生存率，而CCP能够增加ROSC[3,10- 11]。然而，事实上，并未得出进行CCP患者的生存率会比进行ICP患者更高。经过深入分析，从CPR本身角度来讲，是否CCP在目前的研究中实施有效？因为急诊医师对患者实行CCP后，如果出现疲劳情况，也会导致患者死亡率增加[12- 13]。本研究两组胸外按压的频率似乎看上去都符合指南的要求。但是，急诊医师的疲劳可能出现在200个连续胸外按压以上，特别在胸外按压的末期。因此，更多胸外按压在细节上的数据需要记录，评估急诊医师是否疲劳；也有研究认为，相对于30∶2的ICP患者，非同步正压通气和CCP可能导致肺泡损害[3]；考虑救护机构实施CPR时，每名急诊医师操作时差异较多，例如，早期肾上腺素的注射方法不一、正压通气方法不一、气管插管时间不一或者能减少房颤的次数不一，这些都可能对患者的生存结果造成干扰，形成混杂因素，因此，行连续胸外心脏按压的患者结局上的改善，是由于CPR各个程序上的改善，例如按压频率和深度、医疗体系的改善或者霍桑效应(意识到被观察而行为改变)，而不是仅仅ICP导致患者结局上的改善[14- 16]。尽管混杂变量的影响，本研究最公平的解释为，可能CPR自身是罪魁祸首。

本研究为回顾性研究，有说法认为CCP组患者本身疾病可能更危重，致使120救护人员实行ICP。本研究认为，两组均只有质量合格的CPR才能纳入本研究，因此实施CPR的方式不会影响患者的生存预后；急救中心调度员会指派急救人员实施哪种类型CPR，因此更危重的患者不一定实施CCP；最后，临床上改良早期预警评分广泛用于病情严重程度的评估，本研究两组的改良早期预警评分比较无统计学意义，可以认为两组患者的病情严重程度相似，具有可比性。

本研究患者信息的获取及急救资料的保存大部分为手工书写，仍较落后。而在国外部分发达国家，院前急救采用信息化的运作已形成一套相对完善的模式。国内近两年对院前急救中的病例管理提出过一些比较先进的构想，例如，某武警部队设计一套管理系统，涵盖信息采集与录入、信息平台、呼叫系统、急救数据等几部分[17]，这样就明显地提高了救援工作效率及救治成功率。因此，将来院前急救电子病历信息化是大势所趋。

有研究认为，年龄、自主循环恢复时间等与患者生存预后独立相关[18- 23]。本研究表明，从心跳骤停到CPR的时间间隔越长、从CPR到ROSC的时间间隔越长、GCS评分1分是患者长期预后的危险因素。肾上腺素在复苏中的作用存在争议，然而目前最新的Meta分析指出，没有发现它在复苏中的好处[24]，本研究结论与Meta结论一致，因此，抢救时不仅需争分夺秒紧急复苏，而且院前急救的生存预后与多种因素具有相关性，临床医师需对这些相关因素给予高度重视和干预，以提高院前急救的质量和最终生存预后。

本研究显示ST段抬高型心肌梗死与心跳骤停患者半年预后无相关性。另有研究对心跳骤停患者30 d、1年的生存预后进行生存分析，纳入48 748例ST段抬高性心肌梗死患者，调整协变量后，发现对于超过30 d的心跳骤停患者，ST段抬高型心肌梗死和患者的死亡率无相关性(HR=0.95，95%CI=0.79～1.14，P=0.596)，最后，作者认为，ST段抬高型心肌梗死病史对心跳骤停患者的长期预后没有影响[25]，与本研究结论相一致。

本研究有一些局限性。CCF值的差异、目标体温管理、早期冠脉造影术，都可能和院外的心跳骤停的结局相关。笔者对这些数据都没有跟踪随访，这些数据也可能影响两组患者的生存率。到目前为止，仍没有一个大样本、随机对照研究探讨胸外按压是最好方式，因此，保持开放的心态、使用新的方法策略探讨胸外按压是当务之急。