高 健，张力召

(1. 陕西省西安市第三医院，陕西 西安 710018；2. 陕西省咸阳彩虹医院，陕西 咸阳 712000)

近年来，腹腔镜技术以创伤小、住院时间短及术后恢复快等优点，在临床妇科手术中被广泛应用[1]。全麻下行妇科腹腔镜手术由于患者取头低位并建立CO2气腹，会造成患者气道压升高，残气量减少。针对此现象，临床通常采取肺保护通气策略以解决患者的通气问题，但由于体位问题及CO2气腹建立会降低胸肺顺应性，还是会导致肺损伤、肺不张及氧合值下降等不良反应，直接影响手术的开展[2-4]。为保证手术顺利进行，探究科学高效的呼吸管理方案具有重要临床意义。本研究观察了肺保护通气策略联合生脉注射液对全麻下妇科腹腔镜手术患者呼吸力学、肺氧合功能的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年2月—2016年12月在西安市第三医院行妇科腹腔镜手术患者68例，均于全麻下施行手术，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄27～65(47.73±6.33)岁；BMI 20～26(24.32±2.18)kg/m2；手术时间2～3(2.76±0.32)h；子宫肌瘤剔除术36例，输卵管切除术32例。排除严重电解质异常者，严重酸碱失衡者，临床资料不全者，严重心、肝及肾功能障碍者，严重精神异常者，依从性较差者，未签署知情同意书者。本研究方案经本院医学伦理委员会批准。将68例患者随机分为研究组34例与对照组34例，2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法 2组患者术前禁水8 h、禁食12 h。患者入手术室后建立静脉通道，并持续监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血压(BP)、呼吸(RR)、末梢血氧饱和度[Sp(O2)]及心电图(ECG)等。采用依托咪酯0.3 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导。于气管插管后，应用GSM-IIA麻醉机实施肺保护通气策略(潮气量6 mL/kg，PEEP 5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧浓度[Fi(O2)]100%。同时应用自动气腹机向腹腔充入CO2，充入速度1～2 L/min，且气腹压维持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。研究组在此基础上给予生脉注射液(雅安三九药业有限公司，国药准字Z51021882)60 mL溶于5%葡萄糖注射液500 mL中缓慢静脉滴注，于术前1 d开始应用，连续治疗7 d。术中靶控输注瑞芬太尼3～4 ng/mL、丙泊酚2～3 μg/mL、顺式阿曲库铵0.3 mg/(kg·h)维持麻醉。

1.3观察指标 ①记录2组患者麻醉前(t0)、手术开始前(t1)、气腹建立后5 min(t2)、气腹建立后60 min(t3)及气管导管拔除后(t4)HR、MAP、Sp(O2)。②采集2组患者t1～t3时间点的气道峰压(ppeak)、平均气道压(pmean)，并计算出肺动态顺应性(Cdyn)。③检测t0、t3、t4时间点pH值、呼吸指数(RI)、氧合指数(OI)、动脉血二氧化碳分压[p(CO2)]、动脉血氧分压[p(O2)]、肺泡动脉血氧分压差[p(A-a)(O2)]。④检测2组患者治疗前和治疗后7 d血清人克拉拉细胞蛋白(CC16)水平。

2 结 果

2.12组不同时间点HR、MAP及Sp(O2)比较 2组各时间点的HR、MAP及Sp(O2)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组不同时间点HR、MAP及Sp(O2)比较

2.22组不同时间点呼吸力学指标比较 2组患者t2、t3时间点的ppeak、pmean均显著高于t1(P均<0.05)，Cdyn显著低于t1(P均<0.05)；研究组t1～t3时间点的ppeak、pmean均显著低于同期对照组(P均<0.05)，Cdyn显著高于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组不同时间点呼吸力学指标比较

注：①与t1时间点比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组不同时间点肺氧合功能指标比较 2组t0、t3、t4时间点的pH、p(CO2)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。t3时，研究组RI、OI、p(O2)、p(A-a)(O2)及对照组RI、p(O2)、p(A-a)(O2)均显著高于t0、t4时(P均<0.05)，但研究组RI、p(O2)和p(A-a)(O2)均显著低于对照组(P均<0.05)，而OI显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

2.42组治疗前后血清CC16水平比较 治疗前，2组血清CC16水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组血清CC16水平均显著低于治疗前(P均<0.05)，且研究组治疗后血清CC16水平显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

3 讨 论

表4 2组不同时间点肺氧合功能指标比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与t3比较，P<0.05;③与对照组比较，P<0.05。

表5 2组治疗前后血清CC16水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

由于妇科腹腔镜手术多采取仰卧头低位且需建立CO2气腹，可使患者的腹内压显著增高[5-7]，导致膈肌上移，加之腹腔内脏器的推压固定，膈肌运动受限，直接引起胸廓无法有效扩张，肺容量相应减少，降低了功能残气量，同时肺顺应性也相应下降，增加了气道压力，使患者通气功能受到影响[8]。另外，气腹还可导致肺内气体分流和通气/血流比例失衡，干扰机体的正常氧合，引起肺不张、低氧血症及肺损伤，严重者可导致手术中断[9-10]。目前临床对此多采用肺保护通气策略维持通气，虽可一定程度上改善患者通气功能，但作用仍有限[11]，因此采取何种措施改善患者通气问题成为目前研究热点。

生脉注射液是采用现代工艺精制而成，主要由人参、麦冬、五味子三味药物组成，具有益气复脉、养阴生津的功效，主要有效成分包括人参皂苷、麦冬皂苷、麦冬黄酮、五味子素等。现代药理研究证明，其具有良好的扩张血管、增加动脉血流量、改善血液循环、提高肺组织耐缺氧能力、抗炎、促进组织损伤再修复、提高机体免疫功能的作用[12-13]。本研究结果显示，2组患者p(CO2)均维持较为平稳，且pH值均在7.25以上；研究组t1～t3时间点的ppeak、pmean均显著低于同期对照组，Cdyn显著同期高于对照组；t3时，研究组RI、OI、p(O2)、p(A-a)(O2)及对照组RI、p(O2)、p(A-a)(O2)均显著高于t0、t4时，但研究组RI、p(O2)和p(A-a)(O2)均显著低于对照组，而OI显著高于对照组。提示采用肺保护通气策略联合生脉注射液可有效维持全麻下妇科腹腔镜手术患者的p(CO2)与pH值稳定，提升氧合指数，改善肺顺应性，稳定患者的呼吸功能。

CC16是一种肺组织特异性蛋白，主要由肺Clara细胞所分泌。正常情况下，CC16主要存在于肺部，因受到气血屏障的影响，仅有极少CC16可进入血液中，当进行机械通气时，若发生操作不当，可能会导致终末肺泡过度膨胀，损伤气血屏障，造成大量的CC16得以进入血液，从而使血清CC16水平上升[14]。研究发现，CC16水平和呼吸机相关性肺损伤有关，当发生呼吸机相关性肺损伤时，血液中CC16水平可升高并导致肺部炎症反应失控，加重肺损伤[15]。本研究结果显示，研究组血清CC16水平显著低于治疗前与对照组治疗后。提示肺保护通气策略联合生脉注射液改善妇科腹腔镜手术患者呼吸力学、肺氧合功能的作用机制可能与降低血清CC16水平，提高肺顺应性和肺组织防御功能有关。

综上所述，采用肺保护通气策略联合生脉注射液静滴可有效降低妇科腹腔镜手术中通气pmeam、ppeak，提高Cdyn，同时改善肺氧合功能，值得在临床推广应用。