益敏辉，金志军

(1. 第二军医大学附属上海长征医院，上海 200003；2. 上海中医药大学附属上海第七人民医院，上海 200137)

围绝经期功能失调性子宫出血是围绝经期女性出现卵巢功能衰退，不能产生正常成熟的卵泡，导致女性周期性的激素分泌出现紊乱，导致月经周期、经期和经量的无规律变化，称为“围绝经期功血”。围绝经期功血是妇科常见病和多发病，常由于患者精神紧张、劳累、环境变化和营养不良等诱发。现代医学治疗常采用止血和性激素治疗等方法，止血快，但易复发，毒副作用大，患者的依从性差[1]。临床实践中发现中医中药治疗功血具有明显的优势[2]。我院采用宫血宁汤联合非司酮治疗围绝经期功血取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2014年6月—2016年6月在上海中医药大学附属上海第七人民医院治疗的围绝经期功血患者94例，均符合围绝经期功血的诊断标准，子宫内膜增厚超过5 mm，患者为围绝经期，治疗前3个月未使用任何激素和免疫抑制剂；患者有月经增多，月经周期缩短，经期延长和贫血等临床表现；所有患者均知情同意，经医院伦理委员会通过。排除标准：子宫存在器质性病变者；心肝肾等重要脏器功能不全；对药物过敏；恶性肿瘤；血液系统疾病。根据随机数字法将患者分为观察组和对照组，每组47例。其中观察组年龄45～55(50.34±3.67)岁；病程0.5～3(1.26±0.64)年；根据贫血程度分为轻度29例，中度16例和重度2例；根据刮宫病理分为单纯型增生25例和增殖期子宫内膜22例。对照组年龄44～56(50.76±4.16)岁，病程0.4～3(1.35±0.72)年；根据贫血程度分为轻度31例，中度15例和重度1例；根据刮宫病理分为单纯型增生23例和增殖期子宫内膜24例。2组年龄、病程、贫血程度和子宫内膜病理比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组予以米非司酮治疗，10 mg口服，每天1次，连用3个月。观察组在对照组治疗基础上予以宫血宁汤治疗，组方：黄芪30 g，血余炭和白术各15 g，棕榈炭、炒蒲黄、侧柏炭、地榆炭和炒槐花各10 g，砂仁、炙升麻、炙甘草和炒防风各6 g。根据辨证，气虚者加重黄芪到50 g，血瘀者加当归10 g和赤芍10 g，虚热者加生地10 g、丹皮10 g和旱莲草15 g，虚寒者加附子15 g、艾叶10 g和炮姜5 g。水煎冲服，每日1剂，分2次服用，连用3个月为1个疗程。

1.3疗效评价 所有患者治疗6个月后进行疗效评价。患者未出现阴道异常流血，症状和体征完全消失为治愈；未出现异常的阴道出血，其他症状和体征未完全消失为显效；月经周期规律，经量较前明显减少，经期明显缩短，其他症状和体征仍存在为有效；月经周期、经量和经期仍异常，较治疗前未见明显改善为无效。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

1.4血液标本的留取和指标的检测 治疗前和治疗后取空腹肘静脉血15 mL，放入抗凝管中，以3 000 r/min离心10 min，收集血清，置于-70 ℃冰箱中保存。观察凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)。血红蛋白(Hb)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)采用全自动生化仪进行检测。采用ELISA法测定血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、孕酮(P)和雌激素(E2)水平。用人FSH、LH、P和E2抗体包裹微孔板，制成固态相，加入血清样品，在与HRP标记的FSH、LH、P和E2抗体结合，形成抗原-抗体-酶标记抗体复合物，经洗涤后加底物显色。用酶标仪在450 nm处测定吸收光(OD值)，通过标准曲线计算出样品的浓度。观察2组治疗前后子宫内膜厚度、Hb、APTT、PT、TC、TG、HDL、LDL、FSH、LH、P和E2水平的变化。

2 结 果

2.12组疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较

注：①与对照组比较，2=4.681,P<0.05。

2.22组治疗前后子宫内膜厚度、Hb、APTT和PT水平比较 2组治疗前子宫内膜厚度、Hb、APTT和PT水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组治疗后子宫内膜厚度均较治疗前明显降低(P均<0.05)，Hb均较治疗前明显升高(P均<0.05)，观察组降低或者升高水平更为明显(P均<0.05)，对照组治疗后APTT、PT与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后子宫内膜厚度、Hb、APTT和PT水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后血脂水平比较 2组治疗前TC、TG、HDL和LDL水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后对照组TC、TG、HDL、LDL与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，观察组的TC、TG和LDL水平较治疗前和对照组明显降低(P均<0.05)，HDL水平较治疗前和对照组明显升高(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血脂水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后性激素水平比较 2组治疗前FSH、LH、P和E2水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组治疗后FSH、LH、P、E2均较治疗前明显降低(P均<0.05)，而观察组降低水平较对照组更为明显(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

表4 2组治疗前后性激素水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

围绝经期功能失调性子宫出血(功血)是妇科内分泌常见病、多发病，其发病机制是由下丘脑-垂体-卵巢轴出现功能失调，导致神经内分泌系统出现不同程度的紊乱，导致围绝经期妇女出现卵巢功能衰退，垂体的反应能力下降，无法排卵，身体内只有雌激素，而孕激素由于卵泡退化和排卵，而出现消失，最终出现雌激素突破性出血。随着出血量的增大，引起一系列的并发症(贫血和感染等)的发生。20%的绝经过渡期妇女可出现无排卵型功血。目前的治疗方法主要有：诊断性刮宫术，可以去除内膜，以此刺激子宫引起宫缩，实现止血的目的；另一个方法是根据下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱，利用药物或者反射性调整轴间各器官的反馈作用，从而达到恢复月经的目的。过去临床对围绝经期功血的药物治疗方法采用孕激素内膜脱落法、合成孕激素内膜萎缩法和应用抗纤溶止血药，但均存在用药时间长、服药量大、不良反应多的问题。近年来的研究将米非司酮运用到围绝经期功血的治疗中。现已经证实米非司酮治疗围绝经期功血不仅能作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，而且还通过作用于卵巢颗粒细胞，促使其凋亡，并增加闭锁卵泡数，从而改变子宫内膜受到异常性激素的刺激，从而改变其增生过程[3]。但由于围经期女性常常合并高血压、糖尿病和心脑血管疾病，一定程度上限制了米非司酮的运用。为了减少米非司酮的不良反应，提高疗效，目前临床联合中药治疗已经成为一种趋势，并取得了较好的疗效[4]。本研究采用宫血宁汤联合米非司酮治疗围绝经期功血疗效较好。

宫血宁汤方中黄芪中具有补气固表，利尿排毒，益气补中等功效，现代药理学认为黄芪中含有黄芪皂甙，黄酮，多种氨基酸和微量元素，具有明显增加心脏收缩力，扩张冠状动脉，保护心脏和改善心功能的作用，临床上常常用于提供机体的免疫功能，抗菌抗病毒方面的治疗[5-6]；血余炭主要成分为优质蛋白，现代药理学认为具有明显缩短凝血时间，并且对细菌具有明显的抑制作用[7]；白术具有补气健脾，止汗和安胎的作用，现代药理学认为其方挥发油，白术三醇，维生素等成分，具有抗衰老、调节胃肠动力和促进子宫平滑肌缩收的功能；棕榈炭具有收敛止血作用，现代药理学认为其含有大量纤维和鞣质，并有丰富的金属元素，具有收缩子宫和止血的作用等。除此之外，还根据患者辨证分型予以中药加减，若气虚者，予以补气，本方中加重黄芪用量；血瘀予以行气、活血药，故加当归和赤芍；虚热者加生地、丹皮和旱莲草；虚寒者加附子、艾叶和炮姜。

现有的研究发现，宫血宁汤的止血功效可能与下列因素有关[8-9]：宫血宁汤具有类似垂体后叶素的作用，通过直接兴奋子宫平滑肌，促进子宫收缩，达到止血的目的；通过收缩血管，促进血小板数量的增加和血小板的聚集，缩短凝血时间，从而达到止血的目的。本研究发现宫血宁汤可降低子宫内膜的厚度，缩短凝血时间，从而减少阴道的不规律流血，提高机体的血红蛋白水平。可能与中药成分中的侧柏炭、地榆炭和棕榈炭组分相关。脂肪是重要的内分泌器官，可以分泌大量的代谢因子如脂连素、瘦素等，否则直接影响人体的内分泌代谢，高血脂症患者机体内有活性的雌激素水平升高，而机体缺乏孕激素的对抗，导致机体性激素紊乱，出现功血[10-11]。本研究结果表明宫血宁汤能够改善患者的血脂代谢紊乱，故有助于降低围绝经期功血患者心脑血管疾病的风险。围绝经期功血患者由于卵巢的储备功能降低，排卵功能减弱，卵泡虽有发育，但不成熟不排卵，孕激素水平低，雌激素持续刺激子宫内膜增生，体内的雌激素水平呈波动状态，出现子宫不规则脱落，导致经量过多[12-13]。米非司酮不仅能够拮抗孕激素，而且具有非竞争性的拮抗雌激素，减少内膜组织中的雌孕激素受体的表达，促进子宫内膜萎缩[14]。本研究结果还表明宫血宁汤联合米非司酮治疗围绝经期功血较单纯米非司酮降低FSH、LH、P和E2效果更为明显，提示宫血宁汤联合米非司酮具有协同作用，有效调控激素水平和控制出血。

总之，宫血宁汤联合米非司酮治疗围绝经期功血增强了疗效，对机体的凝血功能和下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱具有良好的调节作用，值得推广，为围绝经期功血的治疗提供了重要理论，实用和临床价值。本研究也有其不足之处，由于病例数仍较少，在同一个医疗机构研究，后期需要开展多中心临床研究，扩大病例数，提高可信度。