李林清

(青海省妇女儿童医院,青海 西宁 810007)

小儿脑瘫是指分娩后1个月内发生的非进行性中枢性功能缺陷综合征，世界范围内该病发病率为0.2%～0.5%，而其中合并认知功能障碍比例可达60%～70%[1]。脑瘫认知功能障碍患儿在运动功能异常同时，可见程度不一认知、心理及语言障碍，给儿童正常身心发育带来严重影响[2]。对于小儿脑瘫认知功能障碍目前临床尚无特效治疗手段，多采用以认知功能锻炼为代表康复训练进行干预，但单纯认知功能锻炼在促进智力发育和认知功能恢复方面效果欠佳，难以有效提高神经系统功能[3]。针灸是中医疗法重要组成部分之一，近年来被广泛用于小儿脑瘫的治疗，并以其可改善认知功能、并发症少等优势越来越受到医学界的关注[4]。2014年1月—2017年1月，笔者观察了调神通督针法联合认知功能训练治疗小儿脑瘫认知功能障碍的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院上述时期收治脑瘫认知功能障碍患儿100例，均符合《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》[5]西医及《中医病证诊断疗效标准》[6]中医诊断标准，年龄2～6周岁，经医院伦理委员会批准，且患儿家长签署知情同意书；排除入组前8周应用研究相关治疗措施者，合并严重器质性疾病、慢性传染性疾病、精神系统疾病者，临床资料不全者。将患儿随机分为2组：对照组50例，男31例，女19例；月龄26～71(48.48±7.63)个月；智力障碍程度：轻度22例，中度18例，重度10例。观察组50例，男33例，女17例；月龄25～72(48.60±7.67)个月；智力障碍程度：轻度25例，中度17例，重度8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 对照组给予认知功能训练，即依据正常发育规律制定系统训练计划：①采用捉迷藏、吹泡泡、抛球及踢球等游戏方式提高患儿对于需注意对象兴趣；②采用棒棒糖辅助训练患儿舌头灵活度；③采用积木、卡片、画册及其他玩具等工具，对患儿空间方位、高矮、颜色、计数及分类等能力进行训练，每次30 min，每天3次。观察组则在对照组治疗基础上加用调神通督针法治疗，取神庭、大椎、至阳、百会、肺俞、心俞、肝俞、脾俞及肾俞穴，选取毫针规格0.3 mm×25 mm；其中神庭和百会穴以单手快速刺入帽状腱膜下层，形成30°夹角，捻转速率200次/min，每次1 min，留针30 min；大椎和至阳穴进针后形成45°夹角，进针手法、捻转速率、捻转时间及留针时间同上；肺俞、心俞、肝俞、脾俞及肾俞穴进针后形成45°夹角，行平补平泻手法，刺入1 min 后出针，每天1次，连用6 d后休息1 d。2组治疗时间均为4周。

1.3观察指标 ①症状体征评分；依据《中药新药临床研究指导原则》[7]对立行迟缓、言语迟缓、头项软弱及咀嚼无力情况进行评分，分值越低提示症状越轻微。②认知功能：采用DQ和Gesell量表评分进行认知功能评价，分值越高提示认知功能恢复情况越佳。③脑血流图：采用经颅彩色多普勒超声诊断仪进行波幅值、血流入时间及转折高比值计算。④日常生活质量：采用ADL量表对患儿日常生活质量进行评价，分值越低提示日常生活质量越差。⑤临床疗效：参照文献[8]制定疗效评定标准。显效：症状体征评分减分率≥70%，DQ分值增加>15分；有效：症状体征评分减分率为40%～70%，DQ分值增加10～14分；无效：未达上述标准；

2 结 果

2.12组治疗前后症状体征比较 2组治疗后立行迟缓、言语迟缓、头项软弱及咀嚼无力积分均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上积分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后症状体征积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后DQ水平和Gesell量表评分比较2组治疗后DQ水平和Gesell神经发育量表评分均显著提高(P均<0.05)，且观察组治疗后以上指标均显著高于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后脑血流图检测指标比较 2组治疗后波幅值和转折高比值均显著提高(P均<0.05)，血流入时间均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上指标改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后DQ水平和Gesell量表评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后脑血流图检测指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后ADL评分比较 2组治疗后ADL评分均显著提高(P均<0.05)，且观察组治疗后ADL评分显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

2.52组临床疗效比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

3 讨 论

表4 2组治疗前后ADL评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表5 2组临床疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

小儿脑瘫发病与多种原因所致大脑皮质神经细胞损伤关系密切，患儿中枢神经细胞可见明显变性、坏死及纤维化，神经电传导功能异常[9]。已有研究显示，脑组织损伤和发育缺陷是导致小儿脑瘫发病的直接原因，同时亦可对患儿认知及智力发育产生不利影响[10]。小儿脑瘫认知障碍程度与脑损伤范围及部位密切相关，其中合并额叶损伤比例超过90%；额叶内神经元可对记忆、思维、抽象及语言表达等多种功能进行调节，其功能损伤后可直接导致患儿认知功能异常，智力发育水平落后于正常小儿，成为引起日常生活质量下降和预后不佳关键因素[11]。

目前西医治疗小儿脑瘫认知功能障碍主要采用认知功能训练，通过经专门培训治疗师介入干预，针对性制定康复方案，有效提高患儿注意力、记忆力、理解力、空间及运动认知力[12]，同时亦可在一定程度上改善患儿操作和表达能力，加快智能发育；但认知功能训练干预应用后患儿病情控制效果间存在较大差异，且远期预后改善较为局限，无法满足临床需要[13]。

中医认为小儿脑瘫属于“五迟”“五软”范畴[14]。该病病位于脑，先天肾虚、脑络损伤为发病之本，而脏腑及督脉阳气耗损，髓海失之濡养，日久则可影响认知功能发育而发为本病[15]。《素问·骨空论》曰：“督脉入脑络，属阳脉之海”；《锦囊密录》云：“元神之府谓之脑，五神持以调节脏腑阴阳。”脑作为元神藏所，可总领五神，调节阴阳，帅脏腑、躯干四肢为其所用[16]。故中医治疗小儿脑瘫肝肾不足型当以调五神、通督脉为主。本研究所用调神通督针法通过针刺神庭、大椎、至阳、百会、肺俞、心俞、肝俞、脾俞及肾俞穴诸穴，调补脏腑元气，促生脏腑精气，共达养脏腑精气之目的；其中背俞穴属足太阳膀胱经，于背部傍循督脉左右[17]；而肺俞、心俞、肝俞、脾俞及肾俞穴作为五脏之俞穴，针刺后可有效调整脏腑功能，尤其在病理状态下可加快脏腑损伤恢复进程[18]；背俞穴与脊神经节段性分布基本一致，而其通过与内脏间脊神经节联系能够直接影响人体自主神经兴奋性，进而强化脏腑功能调节作用[19]。

本研究结果显示，2组治疗后立行迟缓、言语迟缓、头项软弱及咀嚼无力积分和血流入时间显著降低，DQ水平、Gesell神经发育量表评分、波幅值、转折高比值及ADL评分均显著提高，且观察组治疗后以上指标改善情况均显著优于对照组；观察组治疗总有效率显著高于对照组。提示调神通督针法联合认知功能训练治疗小儿脑瘫认知功能障碍可有效减临床症状体征，提高认知功能和智力发育水平，并有助于改善脑血流灌注。