周宏伟,李晓娟,田林涛,荆志强

(陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000)

肥厚型梗阻性心肌病是常见的原发性心肌病，也是一种显性遗传性疾病，其主要累及左心室，同时伴有左心室腔内梗阻症状，是造成青少年发生猝死的首要原因[1]。现代医学治疗肥厚型梗阻性心肌病多以手术和药物治疗为主，但存在耐受性差、药物不良反应大、术后并发症多等问题[2]。中医药治疗本病日渐受到学者们重视，且辨证治疗能明显改善临床症状，提高生活质量[3]。本研究观察了注射用益气复脉(冻干)联合倍他乐克缓释片治疗肥厚型梗阻性心肌病患者的临床疗效及对血清γ谷氨酰转移酶(GGT)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、血管内皮生长因子(VEGF)表达的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2014年6月—2017年3月我院诊治的132例肥厚型梗阻性心肌病患者，依据《ACCF/AHA肥厚型心肌病诊断和治疗指南》[4]中相关诊断标准，并经心电图、超声心电图和X射线胸片检查确诊。患者近1个月内均未服用任何中成药和中药治疗；年龄18～70岁；心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级；均自愿签署知情同意书。排除合并重度心律失常、重度肺功能不全和严重造血系统、肝肾等原发性疾病者，对本研究所用药物过敏或过敏体质者，因主动脉瓣狭窄、高血压病、自身免疫性疾病等造成左室压力负荷增加而引发的心室壁肥厚者，妊娠及哺乳期妇女，具有持续性或永久性心房颤动者，精神疾病患者。随机将132例肥厚型梗阻性心肌病患者分为2组：对照组66例，男38例，女28例；年龄21～69(45.37±6.81)岁；病程2～14(6.24±1.53)年；心功能NYHA分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级35例，Ⅳ级17例。研究组66例，男35例，女31例；年龄22～70(46.06±7.12)岁；病程2～15(6.45±1.61)年；心功能NYHA分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级32例，Ⅳ级18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均给予抑制心室重构、利尿、强心、营养支持、维持水电解质平衡等常规基础治疗。对照组在此基础上给予倍他乐克缓释片(AstraZeneca AB公司生产，国药准字J20100098，47.5 mg/片)口服，25～100 mg/d，分早晚2次服，在治疗过程中依据心率和血压变化情况来调整剂量，长期应用，若出现明显心力衰竭症状需适量应用盐酸贝那普利和呋塞米注射液。研究组在对照组治疗基础上给予注射用益气复脉(冻干)(天津天士力之骄药业有限公司，国药准字Z20060463，0.65 g/瓶)1.3～2.6 g加入到5%葡萄糖注射液250～500 mL中静脉滴注，每天1次，持续治疗2周。

1.3观察指标 ①应用7500型多普勒心脏超声仪记录2组治疗前及治疗2周后超声心动图参数，包括收缩期前向运动(SAM)分级、左室流出道压力阶差(LVOTG)和左室后壁厚度(LVPWT)，患者取左侧卧位，探头频率设为2.5～3.5 MHz，并配有多普勒超声、二维超声、M型超声等以及标准Ⅱ导联心电图同步记录。②依据《中药新药临床研究指导原则》[5]中相关标准，对比2组治疗2周后临床疗效。显效：临床症状与体征基本消失，心脏收缩期杂音Ⅱ级以下，心功能NYHA分级Ⅰ级，心电图显示传导阻滞和早搏消失，SAM分级0～1级，LVOTG小于40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；有效：临床症状与体征改善明显，收缩期杂音Ⅱ～Ⅲ级，心功能NYHA分级为Ⅱ～Ⅲ级，心电图显示传导阻滞改善或早搏减少，SAM分级为2级，LVOTG为40～50 mmHg；无效：临床症状与体征无明显改善，收缩期杂音Ⅳ～Ⅴ级，心功能NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级，心电图显示传导阻滞和早搏无明显变化，甚至加重，SAM分级为3～4级，LVOTG为50～70 mmHg。总有效=显效+有效。③于治疗前及治疗2周后清晨采集2组4 mL空腹静脉血，放至无菌EDTA抗凝管中，室温静置，并以3 000 r/min速度在离心机上离心15 min，收集上层血清样本，置于-70 ℃冰箱中待测，应用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清GGT和VEGF表达水平，应用放射免疫法检测血清IGF-1表达水平。

2 结 果

2.12组超声心动图参数比较 治疗后，2组SAM分级、LVOTG和LVPWT均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后超声心动图参数比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组临床疗效比较 治疗后，研究组临床治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组血清GGT、IGF-1、VEGF水平比较 治疗后，2组GGT、IGF-1、VEGF水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

表3 2组治疗前后血清GGT、IGF-1、VEGF表达水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

肥厚型梗阻性心肌病发生可能与遗传、原癌基因表达异常、胚胎发育发育障碍和心肌细胞内高钙状态等因素相关，从而造成舒张期功能障碍、左室流出道梗阻、心肌缺血、二尖瓣反流以及心律失常等病理生理改变，其典型临床表现多为劳力型呼吸困难、心悸、胸痛、晕厥、心力衰竭或心功能减退、心脏性猝死[6]。GGT是谷胱甘肽的重要水解酶，不仅能参与维持机体谷胱甘肽平衡，而且与全身性炎性反应、氧化应激反应联系紧密，临床常用血清GGT作为心功能衰竭或心功能不全的预测评估指标，也可用于监测肥厚型梗阻性心肌病心功能变化情况[7]。IGF-1是主要由肝脏合成的多肽生长因子，与胰岛素相类似，能通过旁分泌和自分泌方式以加快心肌细胞的有丝分裂过程，可参与本病心肌细胞肥大发生发展[8]。VEGF是心肌形成新生血管的关键调节因子，在心肌处于缺氧状态时，其表达量升高，并能结合内皮细胞特异性受体，增加血管通透性，促进血管内皮细胞增殖和迁移，加快形成新生血管，与心肌病患者心脏扩大程度密切相关[9]。倍他乐克缓释片是β1-受体阻滞剂，对心脏具有高度选择性，其能抑制儿茶酚胺，使心肌对儿茶酚胺的过度反应受到阻断，增加心室顺应性，减小心肌室壁张力，改善左室舒张功能和心肌细胞内高钙状态，缓解流出道梗阻，降低LVOTG和心肌耗氧量，但采用倍他乐克缓释片治疗过程中，还可能存在降低血压、减慢心率等不利因素[10]。

根据肥厚型梗阻性心肌病临床症状可将其归属于祖国医学“胸痹”“心悸”“虚劳”等范畴，在《诸病源候论》中提到：“……心主血脉，而气血通融脏腑，遍循经络，心统领诸脏，其劳伤不足，则令惊悸恍惚，见心气虚也。”指出心气虚损日久，累及津液化生，引发诸症。现代中医认为，本病多因先天禀赋不足，加之后天遭受过度劳倦、饮食失调、邪毒感染、六淫侵袭等因素影响，造成脏腑阴阳气血虚损，水湿痰瘀痹阻于心肌，终成此病[11]。本病病位在心，并与脾、肺、肾等诸脏密切相关，病性属本虚标实，以心阴亏虚或心气不足为本，以水湿、痰浊、瘀血为标，故在临床治疗中应注重标本兼治，并以益气养阴、活血通络为基本治疗原则。本研究所用注射用益气复脉(冻干)主要是由麦冬、红参和五味子提取物制成的中药注射剂，其辅料为甘露醇和葡甲胺，所含麦冬善于生津养阴、清心润肺；红参功在大补元气、摄气养阴、固脱复脉；五味子补肾宁心、益气生津、收敛固涩；三药合用，一清一补一敛，发挥养阴益气、止渴生津、敛阴止汗之功效，能使气复津生，阴存汗止，充盈脉络[12]。现代药理研究表明，麦冬中主要成分为多糖、多种氨基酸和甾体皂甙等，能对心肌细胞膜起到正性肌力和稳定作用，具有抗心肌缺血、改善心功能、保护心肌细胞、调节心肌代谢、抗心律失常和抗休克等多重功效[13]；红参中含有多种皂甙、甾醇类和挥发油等成分，能促进体内DNA和RNA合成，提高机体免疫力，增加心肌能量储备，加强心肌收缩力，使机体耐缺氧能力得以改善[14]；五味子中多为五味子素和γ-五味子醇等成分，其主要药理作用是改善微循环、增加心肌收缩力、抗氧化、增强机体免疫，同时能纠正心力衰竭时产生的病理异常[15]。

本研究结果显示，治疗后，研究组SAM分级、LVOTG和LVPWT均显著低于对照组；临床治疗总有效率显著高于对照组；血清GGT、IGF-1、VEGF表达水平均显著低于对照组。提示注射用益气复脉(冻干)联合倍他乐克缓释片治疗肥厚型梗阻性心肌病，能明显改善超声心动图参数，提高治疗总有效率，降低血清GGT、IGF-1、VEGF表达水平。