曹雪峰，李 艳，刘旭东，刘玉伶，赵 亮

(1. 承德医学院附属医院，河北 承德 067000；2. 河北省承德市中心医院，河北 承德 067000；3. 承德医学院，河北 承德 067000)

骨科手术术中的创伤及术后的疼痛会给患者带来很大的痛苦，患者烦躁不安，情绪低落，严重者患有抑郁症，甚至有自杀倾向。传统的术后镇痛镇静以阿片类药物为主，这类药物镇痛镇静效果确切，但是常会产生头痛眩晕、嗜睡等不良反应。氢吗啡酮是一种强效的阿片类药物，镇痛镇静效果明确且有改善患者情绪的作用，但用于骨科术后镇痛在国内外却鲜有研究。氟比洛芬酯是一种具有抗炎和镇痛双重作用的非甾体类抗炎药(NSAIDS)。本研究旨在观察氢吗啡酮复合氟比洛芬酯用于骨科手术术后镇静的效果，并与单一的氢吗啡酮、传统的舒芬太尼进行比较，以期为临床提供用药参考。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2017年1—4月在承德医学院附属医院腰硬联合麻醉下行骨科下肢手术的患者90例，男女不限，年龄20～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级。排除消化道溃疡者，有严重的心肺肝肾及血液系统功能障碍者，对本研究所用制剂过敏者，不能配合研究者，长期使用镇痛镇静药物者，术前1周内使用过喹诺酮类抗生素者。将患者随机分成舒芬太尼组(SF组)、氢吗啡酮组(H组)、氢吗啡酮+氟比洛芬酯组(KH组)，每组30例。3组一般情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究已经伦理委员会批准，术前向患者交代术后镇痛的必要性及注意事项并签署知情同意书。

表1 3组患者一般情况比较

1.2方法 所有患者术前常规禁食禁饮8 h，入室后开放静脉通路，行无创血压、心电图、心率、血氧饱和度监测。3组均采用腰硬联合麻醉方法，选择腰椎间隙3—4(L3—4)行椎管内麻醉，蛛网膜下腔给予0.5%的重比重罗哌卡因2～3 mL(10～15 mg)，硬膜外置管3～5 cm，调控麻醉平面在T8以下。麻醉效果确切后开始手术，待蛛网膜下腔给药1 h后，根据情况硬膜外腔追加0.8%罗哌卡因5 mL。术中维持患者MAP和HR波动在基础值的30%，当心率<55次/min或血压低于基础值的30%时使用阿托品0.3 mg/次、麻黄碱6 mg/次予以纠正。手术结束前10 min连接并开启PCIA泵，给予背景量2 mL，追加量2 mL，锁定时间15 min。镇痛泵配方：SF组用舒芬太尼2～3 μg/kg+托烷司琼10 mg；H组用氢吗啡酮0.12～0.14 mg/kg+托烷司琼10 mg；KH组用氢吗啡酮0.12 mg/kg+氟比洛芬酯50 mg+托烷司琼10 mg，3组均用生理盐水稀释到100 mL。

1.3观察指标 分别记录手术时间，硬膜外追加罗哌卡因的次数，术中麻黄碱和阿托品的使用次数；记录各组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的Ramsay镇静评分(1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度)；术前及术后24 h情绪状态的评估；记录皮肤瘙痒、嗜睡、眩晕及消化道出血等不良反应发生情况。情绪状态的评估采用医院焦虑抑郁量表(HAD)和心境量表(POMS)，前者包括焦虑和抑郁两个亚量表，焦虑和抑郁问题各7题。分值区分为：0～7分为无症状，8～10分为可疑存在，11～21分为肯定存在，可疑及有症状均为阳性。POMS分量表的题项分别为紧张、愤怒、抑郁、疲劳、慌乱、精力等，每个项目得分范围为0～4分。患者完成测试时的感觉“几乎没有”为0分，“有一点”为1分，“适中”为2分，“相当多”为3分，“非常多”为4分，分量表分数之和即总分。

2 结 果

2.1术中指标比较 3组手术时间、硬膜外追加次数、麻黄碱及阿托品的用量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 3组术中指标比较

2.2不良反应发生情况比较 3组患者均未发生消化道出血及皮肤瘙痒；SF组、H组和KH组发生眩晕各3，1，0例，发生嗜睡各2，1，0例，KH组和H组眩晕、嗜睡的发生情况显著少于SF组(P均<0.05)。

2.3术后各时间点镇静评分比较 3组术后各时间点Ramsay镇静评分均<3分，组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 3组各时间点镇静评分比较分)

2.4术前及术后24 h情绪状态比较 3组术前HAD评分均为阳性。与术前基础值比较，KH组和H组术后HAD评分均明显降低(P均<0.05)，转为阴性。而且KH与H组POMS评分明显低于SF组(P均<0.05)。见表4。

表4 3组手术前后HAD、POMS评分比较分)

注：①与术前比较，P<0.05；②与SF组比较，P<0.05。

3 讨 论

术后患者情绪日益受到人们的广泛关注，因为随着外科技术水平的提高，大部分手术都很成功，但是由于术中的创伤，术后患者对疼痛及不良反应的顾忌，对手术还是充满焦虑及恐惧，心情会受到很大的影响。本研究中术前通过测试已经证实这一点，所有患者HAD分值都大于7分。完善的镇痛镇静要求患者清醒、安全、可以运动、不良反应少。目前术后镇痛镇静中应用较多的是阿片类药物，其作用机制是通过兴奋μ受体而起作用，但是此类药物恶心呕吐、眩晕的发生率高，这样常导致患者对术后镇痛的担心和恐惧，影响术后镇痛镇静效果[1-3]。本研究也显示SF组眩晕发生率明显高于其他2组，这严重影响了骨科患者早期的功能锻炼。

氢吗啡酮是一种高选择性的阿片类镇痛药，镇痛效果和吗啡相似，但比吗啡更具脂溶性，起效也相应比吗啡快[4]。其分子结构不同于吗啡，氢吗啡酮有一个6-酮基的基团和在7—8位置上的氢化双键[5]。有文献报道氢吗啡酮用于口腔颌面部手术术后镇痛镇静效果满意，患者发生恶心呕吐、嗜睡眩晕等不良反应少[6]。

氢吗啡酮没有活性的代谢产物，所以它不会发生延迟性呼吸抑制，长时间应用比芬太尼类药物安全，更适合用于术后镇痛镇静。本研究选用年龄在20～65岁的患者，一般状况和术中麻醉药以及追加的麻黄碱、阿托品用量均无差异，手术类型均为临床常见而且创伤大，术后疼痛剧烈的手术，术后3组患者镇痛满意，镇静评分都小于4分，3组均没有发生皮肤瘙痒和消化道出血，H组和KH组眩晕发生率显著降低，与相关报道相一致[7]。这可能与氟比洛芬酯与氢吗啡酮的协同作用有关。

氟比洛芬酯是一种非选择性的非甾体类抗炎药(NSAIDS)，具有抗炎与镇痛双重作用[8]。当患者进行功能锻炼时，炎性介质释放增多，疼痛加重，而氟比洛芬酯可以通过抑制炎性介质的释放减轻肢体的肿胀及炎性反应对血管的刺激，能够较好的抑制运动痛。NSAIDs具有抑制体内环氧化酶活性而减少局部组织前列腺素的生物合成的作用，并有可能抑制血小板的聚集功能，而增加胃肠道出血的风险。本研究中所有病例均未出现消化道出血，表明氟比洛芬酯在临床常用剂量下是安全的。

有文献报道，氢吗啡酮还能够改善患者情绪[8]。相关研究提示，以镇痛药物为基础的镇静方案，能够减少镇静药物用量，减轻对患者意识状态的影响,改善患者心境[9]。本研究结果显示，3组患者术前医院焦虑抑郁量表均为阳性，即术前患者都存在焦虑情绪，与术前基础值比较，KH组和H组术后焦虑抑郁评分明显降低，转为阴性；而且KH与H组的心境量表评分也明显低于SF组。这说明氢吗啡酮确实使住院患者焦虑抑郁症状减轻，情绪改善。

综上所述，氢吗啡酮和舒芬太尼一样，均可安全、有效地用于手术后镇静；与舒芬太尼相比，氢吗啡酮以及氢吗啡酮复合氟比洛芬酯不良反应发生率低，而且还能改善患者的情绪，是一种不错的术后用药选择。