戴美云，储祥健，周江云，刘加玉，吴莹莹，郭 妹

（如皋市人民医院放疗科，江苏226500）

目前手术是胸段食道癌患者首选的治疗方法，但25%～45%食管癌术后患者可发生局部淋巴结转移[1]，再次手术难度较大，远期生存率较差。为探讨食管癌术后局部淋巴结转移患者的治疗方法，本研究选择2010年3月—2014年2月我院收治的65例食管癌术后纵膈淋巴结转移患者，比较单纯调强放疗和调强放疗联合小剂量紫杉醇+奈达铂方案的疗效及不良反应的发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 食管癌术后纵膈淋巴结转移患者65例病理检查均为鳞状细胞癌，按治疗方法的不同分为调强放疗组30例和联合治疗组35例。调强放疗组中男性19例，女性11例，≤60岁11例，＞60岁19例；肿瘤部位：食道上段6例，中段15例，下段9例；临床分期：Ⅱ期 13例，Ⅲ期 17例；分化程度：高度1例，中度21例，低度8例；肿大淋巴结：≤3 cm 18例，＞3 cm 12例。联合治疗组中男性20例，女性15例，≤60岁13例，＞60岁22例；肿瘤部位：食道上段7例，中段16例，下段12例；临床分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期19例；分化程度：高度1例，中度23例，低度11例；肿大淋巴结：≤3 cm 21例，＞3 cm 14例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。病例纳入标准：（1）食道癌术前 CT 检查无明显淋巴结转移和远处转移；（2）已行食道癌根治术；（3）术后未接受放化疗；（4）术后复查或因声嘶、胸部不适等症状，经CT检查发现纵膈淋巴结转移，但无其他脏器或远处转移；（5）KPS评分≥70分，治疗前血常规、肝、肾功能、心电图正常。

1.2 治疗方法 （1）调强放疗组：单纯采用调强放疗。患者仰卧位，上纵膈淋巴结转移采用头颈肩热塑料膜固定，中下纵膈淋巴结转移采用真空垫固定。CT定位后将图像传输到TPS计划系统并重建图像，由两位主治以上医师共同勾画靶区。肿瘤靶区（GTV）为CT检查可见淋巴结，临床靶区（CTV）为GTV外放0.8 cm，计划靶区（PTV）为CTV外放0.5 cm（真空垫固定）或外放0.3 cm（头颈肩热塑料膜固定）。物理师制定计划，并进行剂量优化，布等中心4～6野，以95%PTV剂量为处方剂量，PTV-G 6120cGy/34F放疗。正常组织剂量：两肺V20＜30%，V30＜20%，40%<心脏 V40＜50%，脊髓剂量＜45Gy/6周，40%<术后胸腔胃剂量V40<50%（不允许有高剂量点）。（2）联合治疗组：采用调强放疗联合小剂量紫杉醇+奈达铂方案化疗。放疗方法同对照组，同期第1、8、15、22 天予以紫杉醇 50 mg/m2+奈达铂20 mg/m2，应用紫杉醇前晚9点及当天凌晨3点分别口服地塞米松20 mg，应用前30分钟肌注苯海拉明25 mg，静滴西咪替丁0.4 g。

1.3 随访 所有患者随访＞3年。治疗结束后第1年每3月复查1次，第2年起每半年复查1次，随访至2017年3月。观察组2例失访，对照组1例失访，失访者以失访时间计为死亡时间。

1.4 观察指标 （1）近期疗效：放疗完成后1～2月复查胸部增强CT，对肿大淋巴结退缩情况进行评估。按照WHO实体肿瘤的疗效标准评价，完全缓解（CR）：肿瘤完全消失且维持超过4周；部分缓解（PR）：肿瘤体积缩小＞50%以上且维持超过4周；稳定（SD）：肿瘤体积缩小＜50%或增大＜25%；进展（PD）：肿瘤体积增大＞25%或发现新病灶。有效率（RR）=（CR例数+PR例数）/总例数×100%；疾病控制率（DCR）=（CR例数+PD例数+SD例数）/总例数×100%。（2）1、2、3 年生存率。（3）不良反应：参照RTOG急性放射反应标准和NCI CTC 3.0评价不良反应。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理分析，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近期疗效 联合治疗组CR 13例，PR 19例，SD 2例，PD 1例；调强放疗组CR 8例，PR 14例，SD 7例，PD 1例。有效率联合治疗组为91.4%，高于调强放疗组的77.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。疾病控制率联合治疗组为97.1%，调强放疗组为96.7%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 生存率 1年生存率：联合治疗组为62.5%，高于调强放疗组的35.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）；2年、3年生存率：联合治疗组分别为28.4%、9.8%，调强放疗组分别为19.7%、6.5%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 不良反应 骨髓抑制联合治疗组出现30例（85.71%），调强放疗组出现17例（56.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）；胃肠道反应联合治疗组出现24例（68.57%），调强放疗组出现6例（20.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。放射性食道炎及放射性肺损伤发生率两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组不良反应发生情况 例（%）

3 讨 论

食管癌术后约40%患者出现局部淋巴结转移[2]，由于转移淋巴结位置较深，加之手术疤痕的形成，局部淋巴结比较固定，再次手术很困难，且治疗效果不满意。随着放疗技术的发展，调强放疗已成为现代放疗的主流方法[3]，但因手术后局部黏连、纤维化，血液循环发生改变，血供减少，导致放疗敏感性降低。若仅通过提高放疗剂量以改善疗效，则增加肺、脊髓等正常组织的损伤。李德锐等[4]探讨放射治疗食管癌术后颈部和纵膈淋巴结转移的意义，发现虽然单纯放疗给淋巴结转移局部控制率带来获益，但远期疗效仍较差。何健等[5]发现转移淋巴结的大小、数量和部位对食管癌术后纵膈淋巴结转移的治疗效果无影响，但放疗后辅以化疗可以明显提高疗效。

本研究联合治疗组采用调强放疗同期予以紫杉醇+奈达铂低剂量方案治疗食管癌术后纵膈淋巴结转移，近期有效率为91.4%，高于单纯调强放疗组的77.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）；疾病控制率（DCR）联合治疗组为97.1%，调强放疗组为96.7%，差异无统计学意义（P＞0.05）。1年生存率联合治疗组为62.5%，高于调强放疗组的35.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）；2年、3年生存率联合治疗组分别为28.4%、9.8%，调强放疗组分别为19.7%、6.5%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与王玲燕等[6]报道的结果相似，而高于罗波等[7]报道的结果，可能与本研究采用两种药物联合同期放化疗有关。

紫杉醇是从短叶紫杉树皮中提取的具有抗癌活性物质，为一种新型抗微血管药物，能使细胞停滞于对放射敏感的G2和M期。顺铂为铂类络合物，具有抗瘤谱广，对乏氧细胞有效的特点，为细胞周期非特异性药物，与紫杉醇联合应用能明显增强疗效。鉴于放射治疗时心脏会受到一定剂量的照射，紫杉醇对心血管也有毒副作用，为减小同步放化疗的心脏毒性，本研究采用低剂量紫杉醇和顺铂。

本研究两组主要不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应、放射性食道炎、放射性肺损伤，但大多为Ⅰ、Ⅱ级，Ⅲ、Ⅳ级较少。联合治疗组骨髓抑制、胃肠道反应发生率高于调强放疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与联合治疗组在放疗的同时增加两种化学药物化疗有关。两组放射性气管炎、放射性肺损伤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均完成治疗，未因不良反应而终止疗程。

综上所述，调强放疗联合小剂量紫杉醇+奈达铂周方案化疗能提高食管癌术后纵膈淋巴结转移的生存率和局部控制率，但由于该类患者总体预后差，如何在放疗靶区的勾画和计划的优化上更精准，以及选择更理想的化疗药物和剂量，仍有待于进一步探讨。