张丹丹，王 强，王 岩，姚 华

（南通市第二人民医院妇产科，江苏226002）

宫颈癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤之一，约占妇女全部恶性肿瘤15%[1]，每年约有5万人死于宫颈癌[2]。宫颈癌发生是多因素作用的结果，研究表明高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）持续感染是宫颈癌前病变及宫颈癌发生、发展的必要条件[3-4]。宫颈癌的癌前病变期较为漫长，并且可逆，若能早发现、早治疗，可有效降低宫颈癌的发生率。近年来，薄层液基细胞学检测（thinprep cytologic test，TCT）及人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）检测技术的广泛应用大大提高了宫颈病变的检出率。第二代杂交捕获技术（hybrid captureⅡ，HC2）是目前美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准可在临床应用的人乳头瘤病毒检查。本研究选取2015年1月—12月我院妇科门诊TCT检查提示非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）或以上的353例患者，行联合HC2筛查及阴道镜检查，对两种检测方法进行比较分析，进一步认识其在宫颈癌筛查中的临床意义，分析结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 353例TCT检查提示ASCUS或以上患者，年龄21～73岁，进一步行HC2-DNA检测、阴道镜检查及阴道镜宫颈组织活检。以病理诊断为标准，对宫颈癌及癌前病变的筛查方法进行分析及评价。

1.2 方法

1.2.1 液基细胞学检测：由妇产科医生采用液基细胞学专用细胞刷置入宫颈管外口鳞柱交接部位，顺时针旋转5～6周，将刷取的宫颈脱落细胞置于液基细胞学涂片标本存储液中，摇匀后送病理学检查，采用细胞病理学（TBS）报告系统和评估标准报告结果。细胞学采用TBS分级诊断标准阅片，包括以下类型：（1）无上皮内病变或恶性病变（NILM）；（2）不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）；（3）不除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞（ASC-H）；（4）低度鳞状上皮内病变（LSIL）；（5）高度鳞状上皮内病变（HSIL）；（6）鳞状细胞癌（SCC）；（7）非典型腺细胞（AGCUS）；（8）原位腺癌（AIS）；（9）腺癌（AC）。细胞学异常（阳性者）包括ASCUS及以上病变。

1.2.2 HC2-HPV检测：由妇产科医生将HC2专用刷置入宫颈口，刷缘紧贴宫颈，逆时针旋转3周，然后将细胞刷置于HC2涂片标本存储液中，送病理学检查。根据美国Digene公司研制的HPV-DNA HC-2检测方法，对标本进行13种HC2-HRV亚型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）检测。结果判定：荧光读数与阴性测定值比值（RLU/CO）≥1.0为阳性，比值（RLU/CO）＜1.0为阴性。

1.2.3 阴道镜下病理活检：使用Olympus公司阴道镜数字成像系统，采用3%冰醋酸试验，绿色镜观察血管形态。碘溶液涂宫颈，检查是否着色，用活检钳于可疑区取组织，若镜下未发现可疑病变部位，则常规在移行带3、6、9、12点做活检及宫颈管搔刮术，标本送组织病理学检查。病理学诊断分为：急慢性炎性改变、宫颈上皮内瘤病变Ⅰ级（CINⅠ）、宫颈上皮内瘤病变Ⅱ级（CINⅡ）、宫颈上皮内瘤病变Ⅲ级（CINⅢ）、宫颈癌。组织病理学诊断CINⅠ级及以上病变为阳性。以组织病理学检查结果作为确诊标准。宫颈病变的病理结果报告归为两类：（1）CINⅡ－：包括正常、炎症、尖锐湿疣、宫颈上皮内瘤样病变（cervical inreaepithelial neoplasias，CINⅠ）；（2）CINⅡ+：包括CINⅡ、CINⅢ、宫颈癌。

1.3 观察指标 比较TCT检测结果（慢性炎症、ASCUS、LSIL、HSIL、SCC、AGCUS、AIS、AC）、病理学检查结果（宫颈炎、CIN1、CIN2、CIN3、宫颈癌）及HC2-DNA检测结果，分析TCT联合HC2-DNA诊断阳性率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理分析，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统学意义。

2 结 果

2.1 TCT检测与病理学结果比较 病理学检查CINⅡ－234例（66.3%），CINⅡ+119例（33.7%），ASCUS组274例中CINⅡ－196例（71.5%），CINⅡ+78例（28.5%）；LSIL组 53例中 CINⅡ－35例（66.0%），CINⅡ+18例（34.0%）；ASC-H组4例中CINⅡ－2例（50.0%），CINⅡ+2例（50.0%）；HSIL组22例中 CINⅡ－1例（4.5%），CINⅡ+21例（95.5%），可见随着TCT诊断病变级别的升高，CINⅡ+检出率增高。ASCUS组CINⅡ+检出率与LSIL组比较，差异无统计学意义（χ2=0.647，P=0.421）。HSIL 组 CINⅡ+检出率高于ASCUS组，差异有统计学意义（χ2=41.053，P＜0.01）。HSIL组CINⅡ+检出率高于LSIL组，差异有统计学意义（χ2=23.552，P＜0.01）。见表 1。

表1 TCT诊断与组织病理学结果比较 例（%）

2.2 HPV检测结果与病理学结果比较 353例患者中共检出HPV阳性307例，阴性46例。CINⅡ－组234例中HPV感染190例（81.2%），CINⅡ+组119例中HPV感染117例（98.3%），CINⅡ+组HPV感染率明显高于CINⅡ－组。HPV阳性组中CINⅡ+117例，检测率为38.1%，HPV阴性组中CINⅡ+2例，检出率为4.3%，两者差异有统计学意义（χ2=20.407，P＜0.01）。见 表 2。

表2 HPV检测与组织病理学结果比较 例（%）

2.3 不同级别细胞学异常与HPV感染及宫颈病变关系 307例患者TCT细胞学异常合并HPV感染，其中ASCUS患者中HPV阳性232例（75.6%），LSIL中HPV阳性51例（16.6%），ASC-H中HPV阳性3例（1.0%），HSIL中HPV阳性21例（6.8%）。HPV阳性ASCUS患者中，CINⅡ+病变78例（33.6%），HPV阴性ASCUS患者中，CINⅡ+病变率为0，差异有统计学意义（χ2=19.740，P＜0.05），提示 HPV 阳性 AS CUS 患者 CINⅡ+发生率更高。LSIL、ASC-H、HSIL各组HPV阳性与阴性组比较，CINⅡ+发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。HPV阴性LSIL患者中未发现CINⅡ+。见表3。

表3 不同级别细胞学异常与HPV感染及宫颈病变关系 例（%）

3 讨 论

宫颈癌有明确的癌前期病变阶段，从宫颈上皮内瘤变发展到宫颈癌需要数年或数十年时间[5]，对癌前病变早发现、早治疗能有效预防宫颈癌的发生。目前认为阴道镜组织病理学活检是诊断宫颈癌的金标准，但系有创性，不适用于临床筛查。细胞学检查以往采用巴氏涂片，检出率低[6]，易发生漏诊。TCT检测已是宫颈癌筛查的常用方法，可以早期诊断宫颈病变。本研究以353例TCT检查异常者为研究对象，其中病理检查阳性者186例，病理符合率为52.7%；TCT 诊断 ASCUS、LSIL、ASC-H、HSIL 中，病理检查CINⅡ+的符合率分别为 28.5%、34.0%、50.0%、95.5%，虽然TCT筛查存在一定的假阳性率及假阴性率，但随着TCT检查细胞学级别的升高，宫颈高度及以上病变的筛查诊断符合率明显提高，本结果与文献报道基本一致[7-8]。

有研究发现，随着宫颈病变程度的加重，HPV感染率随之明显升高，宫颈癌患者HPV感染率几乎高达100%[9]。目前较多研究证实，HPV持续性感染是宫颈癌病变的高危因子之一。HC2-HPV-DNA检测敏感度高，操作简单，阴性预测性显著[10]。Zhao等[11]认为HC2是目前筛查宫颈HPV感染的最佳检测方法，尤其对高危型HPV的敏感性高达99.9%。本文对353例TCT检查阳性患者行HC2-HPVDNA 检测，显示 ASCUS、LSIL、ASC-H、HSIL 患者中HPV感染率分别为84.7%、96.2%、75.0%、95.5%，与相关报道的结果稍有差异，可能与样本量有关。在宫颈CINⅡ+病变中，HPV感染率为98.3%，高于CINⅡ-病变的81.2%，HPV阳性组中宫颈CINⅡ+病变的检出率明显高于阴性组。可见，随着病理级别的升高，HPV感染率也随之升高，与相关研究结论相一致。有研究表明[12-13]，细胞学联合HPV检测与其中单独一种方法相比，对宫颈疾病筛查的敏感度更高，漏诊率更低。本研究发现，ASCUS患者中，HPV阳性组CINⅡ+发生率明显高于HPV阴性组（33.6%vs 0），提示HPV阳性ASCUS患者CINⅡ+发生率更高。而对于其他细胞学类型，需要扩大样本量进行探讨。

总之，TCT检查对早期筛查宫颈癌病变具有重要价值，联合HPV检查则更可靠。