胡彩华 ，王 铃 ，马海佳 ，季颖林

（南通大学第二附属医院1血液科；2消化科，江苏226001）

消化道出血是缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）最常见的原因之一，长期小量消化道出血比一次大出血更易发生IDA。部分慢性消化道出血患者首发症状表现为中、重度贫血而就诊于血液科，另一部分患者因首先表现为黑便或便血，首诊于消化科。由于两个科室专业的不同，对同一疾病关注和治疗的重点有所差异。本研究选择2015年1月—2017年12月我院血液科和消化科收治的慢性消化道出血合并IDA患者80例，观察蔗糖铁的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 消化道出血伴IDA患者80例分别在血液科和消化科病区住院治疗。血液科组40例中男性26例，女性14例，平均年龄40.0±6.1岁；消化性溃疡15例，胃癌4例，胃粘膜糜烂3例，结肠癌5例，痔疮13例；消化科组40例中男性20例，女性20例，平均年龄39.0±7.7岁；消化性溃疡15例，胃癌9例，结肠癌4例，胃粘膜糜烂2例，结肠息肉2例，炎症性肠病8例。所有患者IDA诊断符合《血液病诊断及疗效标准》有关标准[1]，并排除地中海性贫血、铁幼粒细胞性贫血、慢性病贫血等可能。

1.2 治疗方法 血液科组：（1）补铁：入院后即给予蔗糖铁注射液200 mg+生理盐水200 mL持续静滴，隔日1次，治疗2周；首次治疗前先予蔗糖铁注射液20 mg+生理盐水20 mL静推，观察15 min无不良反应后再静滴剩余药液。（2）病因治疗：胃肠道肿瘤待病理明确后转外科或肿瘤科，消化性溃疡者给予抑酸、护胃治疗。消化科组：（1）输血：血红蛋白低于60 g/L，给予输红细胞治疗。（2）治疗原发病：消化性溃疡及胃粘膜糜烂者予抑酸、护胃治疗，肿瘤明确者转外科或肿瘤科。

1.3 观察指标 （1）血红蛋白（Hb）、血清铁蛋白（SF）：于治疗前、治疗后 2周检测；（2）疗效：治疗 2周后评定，显著有效：Hb上升＞10 g/L；有效：治疗后Hb上升＞5 g/L；总有效率=（显著有效例数+有效例数）/总病例数×100%。（3）不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后Hb、SF比较 治疗前两组Hb水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗2周后两组Hb均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.01），治疗2周后血液科组Hb高于消化科组，血液科组Hb升高幅度大于消化科组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表 1。

表1 两组治疗前后Hb水平比较 g/L

治疗前两组SF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗2周后消化科组SF水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P=0.11），而血液科组治疗后SF水平较治疗前明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表 2。

表2 两组治疗前后SF水平比较 ng/mL

2.2 临床疗效比较 血液科组有25例（62.5%）显著有效，10例（25.0%）有效，总有效率为87.5%。消化组有7例（17.5%）显著有效，12例有效（30.0%），总有效率为（47.5%）；两组总有效率比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 不良反应 血液科组出现面色潮红4例，静脉不适8例，口腔金属味4例，均能耐受，无1例因不良反应而停用。

3 讨 论

消化道出血是导致成年男性及绝经后女性发生铁缺乏或缺铁性贫血最常见的病因，很多慢性消化道出血患者常因缺铁性贫血所致的乏力、头昏症状而就诊。既往比较重视去除病因的治疗，认为病因去除后，Hb水平会随之上升。但在临床工作中发现部分消化道出血患者去除病因后，血红蛋白上升仍较慢，甚至部分患者短时间内有所下降。一项观察性研究表明，对于非静脉曲张破裂的上消化道出血住院患者，有40%患者在出院时仍合并贫血，对于这一类消化道出血相关的IDA，常会被医生或患者忽视[2]。目前临床治疗有口服、肌注及静脉滴注铁剂，口服制剂有右旋糖酐铁、琥珀酸亚铁等，给药方便、经济，是临床上主要使用的铁剂，但有部分患者因胃肠道反应不能耐受，治疗依从性差，同时铁离子对胃肠黏膜的刺激性可影响消化性溃疡的愈合，甚至引起胃肠道出血。临床上静脉用铁剂主要包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸钠铁、蔗糖铁等，蔗糖铁是多核氢氧化铁（Ⅲ）和蔗糖的复合物，平均分子量为43kDa，这种复合物比较稳定，临床使用安全有效，在欧洲国家广泛使用[3]。蔗糖铁在生理状态下不会释放铁离子，和铁蛋白的结构相似，单次输注蔗糖铁后血清铁蛋白水平就会明显增高，但只是暂时性反应，并不会引起铁过载。静脉蔗糖铁治疗后红细胞有效生成可以通过网织红细胞计数及转铁蛋白饱和度（TSAT）进行观察[4]。

本研究发现，血液科组患者治疗后Hb上升幅度明显，与消化组比较差异有统计学意义（P＜0.01），且无1例因HB＜60 g/L而给予输血治疗。同时，蔗糖铁注射液不良反应发生率低，患者口腔偶有金属味，静脉不适较多见，建议输注蔗糖铁前后给予静脉冲洗。静脉输注蔗糖铁后患者乏力症状明显改善早于Hb 升高，与 Brutsaert等[5]研究结果相符，Brutsaert等研究表明组织铁耗尽与进行性乏力相关，对于无贫血的铁缺乏患者静脉补充铁剂可明显改善症状及活动耐力，尤其是心功能不全患者。铁是体内细胞及机体所需的重要成分，因此即使在铁缺乏时期仍需给予铁剂治疗[6]。

本研究还发现，消化道恶性肿瘤患者静脉补充蔗糖铁后Hb上升速度不明显。有大样本临床研究表明，合并IDA的肿瘤患者静脉补充蔗糖铁5周后，Hb水平可较基线上升1.9 g/dL[7]。此外，消化道出血相关IDA患者，有时虽Hb水平较低，但SF水平较其他IDA患者稍高，因SF是急性期反应蛋白，炎症及肿瘤可导致其升高，因此在诊断IDA时应考虑炎症等因素[8]。有研究认为，低色素性红细胞及TSAT受炎症影响较小，可将其纳入缺铁性贫血诊断标准中综合分析。本研究发现，消化道肿瘤引起的缺铁性贫血，在等待病理结果的过程中给予静脉补充铁剂，使其手术前HB能达到较理想水平，从而减少手术用血量。部分慢性重度IDA，由于患者已经适应，可平卧及轻度活动，对此类患者未予红细胞输注，仅给予蔗糖铁输注，Hb在2周内明显升高。最近一项国外报道，慢性消化道出血的IDA患者早期静脉使用铁剂，2周内可使Hb平均上升3.9 g/dL，使红细胞输注率控制在17%以下较低的水平[9]。目前国内血源比较紧张，对贫血患者应严格遵循输血适应症，能不输尽量不输，能少输的尽量少输，对于无心血管合并症的患者应严格把握输血的红细胞阈值。其次，输血本身也有一定的风险，可能引起发热、过敏反应，还可能传播感染性疾病，此外还会产生抗体，甚至出现输血相关的移植物抗宿主病等。对于中-重度消化道出血的IDA患者，使用静脉铁剂可明显减少红细胞输注。很多临床医生认为，输注红细胞后，无需再补充铁剂，其实300 mL红细胞仅含150 mg铁，红细胞输注只能短暂升高Hb水平，并未改善体内铁缺乏状态，欲使Hb水平恢复正常，需依靠后续补充铁剂实现[10]。我们认为，对生命体征平稳、已经耐受的慢性重度铁性贫血患者，不应给予输血治疗；消化道出血已经停止的重度贫血也可以不予输血治疗，而应该补充静脉铁剂。我们发现静脉补充铁剂1周Hb上升不明显，甚至部分患者可出现轻度下降，此时需做好患者的安抚工作，继续补充铁剂，一般患者在治疗2周内能迅速提高血红蛋白。

综上所述，对于慢性消化道出血伴缺铁性贫血患者建议早期静脉补铁，尽快提高血红蛋白，严格把握输血阈值，减少输血用量。今后需要进一步扩大样本量，更深入研究静脉用蔗糖铁的安全性及有效性。