黄先红，胡冰

（宜春市第一人民医院儿科二病区，江西 宜春 336000）

紫癜性肾炎属于一种全身性疾病，以坏死性小血管炎为主要病理改变，常见的临床表现有关节肿痛、皮肤紫癜、腹痛和便血，大多患者均伴有不同程度的蛋白尿和血尿。紫癜性肾炎可发生于各个年龄段，在小儿和成年人群中的发病率均比较高，临床治疗难度大，危害严重。据调查[1]，在过敏性紫癜患儿中有20%～40%的比例存在有肾损害症状，若进行活检，则可发现超过90%的患儿均存在有肾损害，由此可知，过敏性紫癜患儿肾损害的风险较高，必须引起足够的重视，而探讨重症紫癜性肾炎患儿理想的治疗方法至关重要。双重冲击疗法是指利用环磷酰胺和甲基强的松龙实施冲击治疗，既往研究显示该疗法疗效确切[2]。为了进一步提升疗效，本研究特尝试在重症紫癜性肾炎患儿中联合应用玉屏风颗粒和双重冲击疗法，并与单纯双重冲击疗法进行对比，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取医院2015年7月～2017年3月收治的82例符合入选标准的重症紫癜性肾炎患儿，按照随机数字表分为冲击组与联合组。冲击组41例患儿，男22例、女19例，年龄4～12岁，平均（6.7±1.5）岁，病理分级：Ⅲ级24例、Ⅳ级17例；联合组41例患儿，男24例、女17例，年龄4～13岁，平均（6.9±1.6）岁，病例分级：Ⅲ级22例、Ⅳ级19例。组间临床资料对比差异无统计学意义。

入选标准：符合《诸福棠实用儿科学》[3]中重症紫癜性肾炎的诊断标准，年龄≤13岁，未接受免疫抑制剂治疗者，家属均知情同意。

排除标准：存在凝血功能障碍者，合并明显的感染者，存在先天性免疫功能缺陷者，血小板计数＜100×109/L者。

1.2 方法 冲击组常规实施双重冲击疗法，具体包括：①静脉注射液葡萄糖酸钙、双嘧达莫、维生素C，皮下注射低分子肝素钙，若血小板计数＜10×109/L，则需要输入血小板，口服氯雷他定、潘生丁及复方苇丁等；②取20 mg/kg甲基泼尼松龙+250 ml浓度为5%的葡萄糖溶液静脉泵注，2 h内完成，1次/d，激素最大使用剂量为1 000 mg，连续3 d，在间隔5 d后再次进行冲击治疗，连续2个疗程；结束后采用甲基泼尼松龙维持治疗，用药剂量为1 mg/kg，1次/d，总治疗时间为6个月；③取10 mg/kg环磷酰胺+250 ml无菌生理盐水在2 h内泵注完成，1次/d，每两天为1个周期，每两周为1个疗程，在治疗的第2、3天采用30～50 ml/kg的葡萄糖注射液进行水化治疗并对尿液进行碱化处理，提醒患儿多饮用温开水，共治疗3个疗程后改为每月1个疗程，总治疗时间为6个月，环磷酰胺最大冲击量为150 mg/kg。

联合组在冲击组的基础上联合玉屏风颗粒，具体用法：1袋（约为5 g）/次，温开水冲服，3次/d，共持续治疗6个月。

1.3 观察指标 将治疗前后尿微量蛋白（mAlb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白定量（U-TP）水平变化、有效性和安全性作为观察指标，其中mAlb、Scr、BUN和U-TP均通过常规肾功能检查评价；临床疗效判定：将治疗后症状消失、U-TP＜300 mg，尿沉渣持续镜检发现均＜3个/HP，肾功能恢复正常者记为完全缓解；将治疗后症状改善，U-TP、尿沉渣镜检结果改善幅度均＞30%者，肾功能有所改善者记为部分缓解；将治疗后症状与体征好转，U-TP、尿沉渣镜检结果无明显改善，肾功能基本持续不变者记为稳定；否则记为进展。临床获益率为完全缓解与部分缓解构成比之和。

1.4 统计学方法 以SPSS 17.0软件为统计学分析工具，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后mAlb、Scr、BUN和U-TP水平变化 治疗后联合组和冲击组mAlb、Scr、BUN和U-TP水平均远低于治疗前（P＜0.05），且联合组mAlb、Scr、BUN和U-TP水平均远低于冲击组（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后mAlb、Scr、BUN和U-TP水平变化（x±s）Table 1 Changes of mAlb,Scr,BUN and U-TP levels before and after treatment(x±s)

2.2 有效性 联合组与冲击组临床效果分布对比差异有统计学意义（P＜0.05），且前者临床获益率明显高于后者（P＜0.05），见表2。

表2 有效性[n（%）]Table 2 The effect[n(%)]

2.3 安全性 联合组治疗期间共有12例发生不良反应，其中5例胃肠道不适、3例上呼吸道感染、2例肝损伤、1例脱发、1例白细胞减少合并库欣貌，不良反应发生率为29.27%；冲击组治疗期间共有10例发生不良反应，其中5例胃肠道不适、2例上呼吸道感染、1例肝损伤、1例脱发、1例白细胞减少合并库欣貌，不良反应发生率为24.39%。组间不良反应发生率对比差异无统计学意义（χ2=0.248，P=0.618）。

3 讨论

重症紫癜性肾炎作为过敏性紫癜的严重并发症之一已经引起国内外学者的一致关注[4-5]。但是目前该病的发生机制尚未完全阐述清楚，推测与免疫球蛋白介导的Ⅲ型变态反应紧密相关。免疫复合物在肾脏系膜区沉积并通过补体旁路增强补体的生物学活性，促使血管发生炎性反应，逐渐对肾小球血管内皮产生损害。另一方面，血管内皮细胞的通透性增高也可增加红细胞滤过和尿蛋白，诱发肾脏发生免疫病理性损伤，以系膜区免疫球蛋白A弥漫性沉积、新月体形成和异常增生为主要病理改变。双重冲击疗法是利用环磷酰胺和糖皮质激素共同冲击治疗的一种用药方案，其中环磷酰胺冲击疗法能够减少免疫复合物的生成量，减轻肾脏负荷和损害[6]；甲泼尼松龙冲击疗法对炎症反应和免疫过激均会产生抑制作用，控制多种炎性介质的释放，达到减轻肾脏损害的目的。由此可知，双重冲击疗法能够协同发挥环磷酰胺与甲泼尼松龙单独冲击治疗的优势，增强对重症紫癜性肾炎患儿的控制效果。

本研究结果中，治疗后联合组mAlb、Scr、BUN和U-TP水平均明显低于本组内治疗前和冲击组治疗后，且前者有效性分布与临床获益率相关数据也均明显优于后者，表明对重症紫癜性肾炎患儿在常规双重冲击疗法的基础上联合玉屏风颗粒能够显著改善其肾功能，还可进一步改善临床效果。此外，联合组不良反应发生率与冲击组相近，提示联用玉屏风颗粒并不会显著增多不良反应。玉屏风颗粒出于《丹溪心法》中的玉屏风散，是将黄芪、防风和白术3种中药材经过现代加工工艺制作而成的一种中成药，兼具益气固表、扶正固本、清热解毒的功效[7]。现代药理研究证实[8-9]，玉屏风散能够增强自然杀伤细胞的生物学活性，提升机体的体液免疫功能，抵抗致病菌、流感病毒的侵袭，还可控制变态反应和应激性，增强肾上腺皮质的功能，而上述一系列作用也是控制机体对致敏因素发生的危险因素的基础。既往牛文忠等人研究表明[10]，玉屏风散在过敏性紫癜患儿中的治疗作用显著，能够有效防治肾功能损害，改善体液免疫功能，但是该药物在重症紫癜性肾炎患儿的研究尚少。结合本研究结果与上述分析可知玉屏风颗粒对重症紫癜性肾炎患儿的确具有良好的治疗作用。

综上所述，建议对重症紫癜性肾炎患儿联合采用玉屏风颗粒和双重冲击疗法实施治疗，以改善肾功能，增强治疗效果，且并不会显著增加不良反应发生风险。