王晓雨 吴常生 胡晓燕 张磊 刘海艳 穆永旭 闫瑞强

作者单位：014010内蒙古科技大学包头医学院研究生院1；014010内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院介入科2

子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）作为一种微创的治疗手段已广泛应用于妇科疾病中[1]。UAE术联合清宫术能明显减少清宫或手术过程中的出血量、缩短血清β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）值下降至正常的时间和住院时间，而且创伤小，成功率高，保留了患者的生育功能，降低了医疗风险，成为目前治疗子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）的有效方法[2]。但行UAE后清宫时再出血报道尚属少见，进行二次UAE治疗更是少见。我院2016年12月7日收治1例CSP患者，给予施行UAE术联合清宫术治疗，但在清宫术后大出血，给予二次UAE治疗，报告如下。

1.病例报告

患者，女性，37岁，因“停经25 d，阴道不规则流血7 d，伴下腹部疼痛3 d”于2016年12月7日入院。患者孕2产2，分别于2003年和2005年行剖宫产。本次停经25 d出现阴道出血，血量时多时少，淋漓不尽，鲜红色、伴血块，入院前3 d下腹出现疼痛。随即就诊于当地医院行妇科彩超提示考虑CSP，血清β-HCG 7 900 IU/L，未进行药物治疗，次日为进一步诊治就诊于我院。入院查体:体温36.5℃，脉搏96次/min，呼吸 25 次/min，血压 95/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），发育正常，神志清，心肺未见异常，肝脾未触及，腹部平坦，腹软，下腹部见一手术疤痕长约10 cm，无压痛反跳痛，无移动性浊音，双下肢无浮肿。辅助检查：妇科彩超提示宫腔下段见38 mm×20 mm妊娠囊回声，囊内见胚芽及心管搏动；血β-HCG：12 015 IU/L；白细胞（WBC）：11.40×109/L；血红蛋白（HGB）：108g/L；血细胞比容（HCT）：0.33%，其余各项辅助检查无明显异常。诊断为CSP。

给予患者急诊UAE治疗：患者取仰卧位，双侧腹股沟区常规消毒，铺无菌巾，局麻后以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，送入动脉鞘。经鞘送入导管分别行双侧子宫动脉造影，确认后，经导管注入稀释后的甲氨蝶呤（MTX）（生理盐水150 ml+MTX 0.2g）。后于透视下注入350～500 μm明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉末梢，注入710～1000 μm明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干（图1）。

图1 第一次子宫动脉栓塞术治疗经过

栓塞治疗后48 h行清宫术，术中刮出约50 g组织，可见绒毛。清宫时见活动性鲜血不断涌出，给予缩宫素20 U于宫颈注射，按摩子宫，阴道填塞5块纱布，10 min后好转，取出纱布返回病房，出血量约500 ml。次日，患者再次阴道出血，为鲜红色，约200 ml。复查血常规示，HGB：77 g/L，HCT：0.24%。与患者家属沟通后，给予再次UAE治疗。术中，行双侧子宫动脉造影，可见子宫动脉末梢血管显影较首次栓塞前显影减少、变淡。右侧子宫动脉造影可见造影剂外漏。在透视下注入350～500 μm聚乙烯醇（PVA）颗粒栓塞子宫动脉末梢，注入710～1000 μm PVA颗粒栓塞于子宫动脉主干（图2）。

术后阴道出血停止，给予患者输血、补充血容量、抗感染、止血等补液对症治疗。术后3 d复查血β-HCG：849.5 IU/L；WBC：9.60×109/L；HGB：83 g/L；HCT：0.26%，患者及其家属要求出院观察。2个月后电话随访，患者自诉出院回家途中阴道再次出血，但出血量较少，在当地医院保守治疗3 d后好转出院。术后随访，1个月后在当地医院复查HGB为98 g/L，血β-HCG降至正常范围，妇科彩超示子宫大小正常，未见明显异常，2个月后月经恢复正常。

2.讨论

CSP指受精卵、妊娠囊或胚胎着床于既往行剖宫产手术的子宫切口瘢痕处，是剖宫产手术的远期并发症，其发生率随着剖宫产率的增加呈不断上升趋势。剖宫产术后瘢痕处子宫内膜缺损，因此如果瘢痕愈合不良可形成微小裂隙，再次妊娠时受精卵通过微小裂隙种植在瘢痕处会形成CSP[3]。该处管腔较窄，不利孕囊发育，在孕早期可出现不规则阴道出血。刮宫或自然流产时，绒毛较难完全剥离，且子宫下段肌纤维缺乏有效收缩，血窦开放引发大出血。目前临床治疗该疾病的方法主要有药物治疗、手术治疗、栓塞治疗以及刮宫治疗等，现阶段依然缺乏统一的治疗方案[4]，UAE联合清宫术是临床推荐的主要治疗手段[5]。

本例CSP患者接受UAE联合清宫术治疗，但在清宫后出现大出血，给予二次UAE，由此看来，UAE联合清宫术治疗CSP也不是绝对安全有效的，还有大出血风险，甚至危及生命。本例行UAE后清宫时仍出血的原因可能是患者孕囊供血血管相对粗大，以至明胶海绵行UAE后在血流的冲击下很快吸收再通，导致清宫时出血；且本例属于外生型CSP，进行UAE后清宫效果欠佳。总结本次失败的教训，作者认为对CSP治疗时应注意以下几点。

（1）鉴别内生型与外生型：内生型CSP指受精卵种植于前次剖宫产瘢痕处，整体向子宫腔方向生长；外生型CSP指受精卵完全种植于剖宫产瘢痕缺损处，向膀胱及腹腔方向生长[6-7]。对于CSP分型，经阴道超声诊断并不困难，研究认为阴道超声诊断CSP的准确率达84.6%[8]。

（2）不同CSP类型的治疗方法：对于内生型CSP，子宫动脉灌注MTX化疗栓塞联合宫腔镜清宫术是目前最佳的治疗方式[9]。对于外生型CSP，因为患者孕囊植入较深，甚至穿透浆膜层，清宫较为困难，多有绒毛残留，采用介入治疗仍无法完全避免术中大出血[10]。Wang等[11]认为外生型CSP选择经腹腔镜局部病灶切除术效果较好。还有研究报道外生型CSP患者行病灶切除术后甚至还可以再次成功妊娠至足月分娩[12]。另外，对于孕周＞8周、孕囊＞6 cm的CSP患者，即使先行动脉栓塞后再次行清宫手术，手术效果也不是很满意[10,13]。

图2 第二次子宫动脉栓塞术治疗经过

（3）MTX的用法及用量：MTX是目前临床应用最广泛的异位妊娠治疗药物，是影响细胞代谢的药物，可抑制滋养细胞的增殖分裂，破坏活的胚胎组织。瘢痕妊娠经动脉灌注MTX的有效用量建议为200 mg，介入术后可杀死胚胎，迅速降低血β-HCG和血孕酮水平，缩短住院日期。对于孕周大于60 d者，因为其胚胎已经较大，更深的植于切口处，血供变得更为丰富，对于虽然孕周较小，但超声检查切口距浆膜层厚度＜4 mm的患者，应该选用MTX 200 mg或以上剂量灌注，以保证胚胎能够迅速彻底死亡，减少大出血和降低子宫穿孔的可能[14]。

（4）栓塞剂的选择：CSP治疗常用中效栓塞剂明胶海绵颗粒。有文献报道明胶海绵微粒和PVA颗粒用于UAE后对卵巢功能均有一过性损伤作用，但明胶海绵微粒的影响较小[15]。

（5）清宫时间的选择：结合MTX杀胚作用的药效在24 h内达到高峰以及明胶海绵在2～3周被自动吸收，因此有学者认为UAE后24～48 h行清宫术效果较好[16]。因为此时子宫动脉内的血栓已经形成，明胶海绵此时也没有被吸收，能有效的防止清宫术中的大出血。从本例第二次UAE时子宫动脉造影来看，明胶海绵颗粒栓塞在48 h后已经部分再通，支持24～48 h行清宫术的观点。而作为永久栓塞剂的PVA颗粒可以适当延长清宫时间至栓塞后48～72 h。最重要的是，UAE后清宫术必须在妇科彩超监视或宫腔镜直视下进行，尤其是距浆膜层厚度＜4 mm者，术中要注意负压压力和操作方式，切忌盲目搔刮，避免子宫穿孔。

但也有学者发现，UAE后宫腔粘连、腹痛等并发症发生风险较高，还可导致子宫内膜血流减少，内膜变薄，有闭经、卵巢早衰等风险。对于计划再生育的女性应慎重选择[17-18]。对于偏远地区、基层医院等无法进行UAE的医院或者因经济能力较差不能行UAE的患者来说，超声介入下注射聚桂醇、B超引导下孕囊内注入MTX、宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术等也是相对比较好的选择[19-21]。另外，严格掌握剖宫产指征，尽可能采用自然分娩，减低剖宫产率，才是预防CSP的关键。