孙增涛 张垒 刘薇 李继军 王银昌

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产的少见并发症之一。目前对其治疗方法仍处于探索阶段，尚无统一规范的方案。药物保守治疗和单纯刮宫手术等传统治疗过程中发生大出血的风险可高达40%～70%，出血量可达1 000～4 000 ml[1-2]。近年来，有研究者尝试将刮宫术与子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）联合应用，能够减少刮宫术出血的风险[3-5]。但栓塞剂——可吸收明胶海绵颗粒大小的选择和术中使用方法、栓塞后不同时段行刮宫术所致出血量的差别、栓塞术对卵巢功能的影响等还未见大样本文献报道。本研究旨在通过对我科诊治的347例CSP患者的上述资料进行分析，探讨刮宫术前行UAE的临床价值及其技术要点。

对象与方法

一、研究对象

选取2012年1月至2017年1月在山东省医学影像学研究所介入科行UAE的347例CSP患者，年龄 20～44 岁，平均（33.0±5.0）岁；均有剖宫产史，其中剖宫产1次244例，2次100例，3次3例；距末次剖宫产时间1～16年；停经30～84 d，平均（52.5±11.5）d；停经后阴道流血177例，下腹痛25例，145例无明显症状。血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平 297～262 678 IU/L，中位水平 35 810 IU/L。纳入标准：既往有剖宫产手术史，确诊为子宫瘢痕妊娠，停经≤12周。排除标准：有严重心、肝、肾等重要脏器功能不全，有凝血功能障碍。

二、手术方法

子宫动脉栓塞术由介入医师完成，刮宫术由妇产科医师完成。

1.子宫动脉栓塞术:介入手术室所用DSA设备为 Philips FD20，GE DISCOVERY IGS740。①首先采用Seldinger技术成功穿刺股动脉建立通道。本组中60例采用双侧股动脉穿刺，287例采用单侧（右）股动脉穿刺。②使用造影导管行盆腔动脉全貌造影，再依次行髂内动脉、子宫动脉造影。观察子宫动脉走形分布、妊娠囊血供、子宫动脉卵巢支显影情况及有无异生血管参与子宫供血。③经造影导管送入2.8F Progreat微导管，先端送达至子宫动脉上行支，自制可吸收明胶海绵大颗粒（直径3 mm或2 mm）栓塞宫底、宫体部供血动脉支及卵巢支；回撤微导管先端至宫颈部、妊娠囊供血动脉开口处，较小明胶海绵颗粒（直径1 mm）栓塞。再回撤导管至子宫动脉干远段（水平段），使用大颗粒明胶海绵（直径3 mm）栓塞至子宫动脉水平段造影剂滞留。双侧子宫动脉均需要栓塞。住院期间观察栓塞后疼痛情况。

2.刮宫术:在子宫供血动脉栓塞后72 h内，于超声监视下完成刮宫术，麻醉方式为非气管插管全麻。详细记录刮宫术中、术后的出血量；刮宫术后3 d左右化验血β-HCG。

3.子宫、卵巢血流监测：根据病情和患者意愿，本组共有60例患者于栓塞术前24 h内和刮宫术后7 d、1个月、3个月行子宫、卵巢彩色多普勒超声检查。检测子宫动脉、卵巢动脉的收缩期血流速度峰值、舒张末期血流速度及阻力指数。并检测其卵泡期血清黄体生成激素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）及抗苗勒氏管激素（AMH）水平。

三、随访

待患者生命体征平稳，阴道出血停止或明显小于正常月经量，血β-HCG水平恢复正常或持续下降即可出院。术后1、3、6、12个月随访，询问阴道流血情况、有无月经来潮，记录月经复潮日期。

四、统计学方法

数据采用SPSS17.0进行统计学分析，多组出血量的比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，多组动脉血流参数比较采用重复测量的方差分析，两组激素水平（LH、FSH、E2及 AMH）的比较采用 t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、子宫动脉栓塞术结果

1.造影及栓塞结果：347例患者中343例成功进行子宫动脉栓塞术，技术成功率98.85%（343/347）。4例患者造影检查后未实施栓塞治疗，其中2例因异生血管纤细，微导管不能选插到位；2例因子宫动脉细小，而子宫血供主要来源于卵巢动脉，与临床医师、患者家属沟通后放弃栓塞治疗。347例患者中157例子宫动脉卵巢支显影，卵巢支显影率45.24%，74例卵巢明显染色。卵巢动脉逆行显影20例。部分可见子宫动脉输卵管支显影。栓塞术后：8例患者下腹部剧烈疼痛，静脉推注吗啡10 mg后数小时内缓解；18例中度疼痛，静脉滴注地佐辛5 mg，症状逐渐缓解；321例轻微不适或无明显不适，未予药物处理。均未发生穿刺相关并发症。

2.可吸收明胶海绵颗粒的使用情况：使用直径2 mm颗粒178例，直径2 mm颗粒联合直径1 mm颗粒15例，直径3 mm颗粒联合直径2 mm颗粒151例，三种颗粒均用3例。栓塞异生血管用直径1 mm颗粒。

3.异生血管情况：22例存在异生血管，占6.34%（22/347），其中9例是在栓塞子宫动脉后再次行髂内动脉造影时显现。异生血管均起自髂内动脉，其中发自阴部内动脉17例，其他动脉发出侧支血管5例（1例合并髂外动脉侧支供血）。8例单侧异生血管；14例双侧存在异生血管。共计40余条异生血管，对其中29条较粗大、能超选择插管到位的异生血管一并进行了栓塞。

二、超声监视下刮宫术结果

347例患者均成功在超声监视下行刮宫术，无一例转行开腹手术或子宫切除。其中栓塞后≤24 h刮宫 74例，24～48 h 234例，48～72 h 39例。刮宫术中出血量 10～2 000 ml，其中≤50 ml 303 例，50～500 ml 31例，≥500 ml 13例。12例出血量大于600 ml的患者中7例存在异生血管，孕囊体积平均（85.95±53.69）cm3。栓塞后不同时间段行刮宫术的出血量分布差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 栓塞后不同时间段内行刮宫术中出血量比较（例）

有异生血管组刮宫术中出血量为200（40，600）ml，显著大于无异生血管组的出血量 10（10，30），差异有统计学意义（P＜0.01）。

按照不同孕周统计刮宫术中出血量，妊娠6周内与妊娠7～9周，刮宫术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）；而妊娠 10～12周行刮宫术中的出血量明显大于妊娠9周以内的患者，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。提示孕周越大，子宫动脉栓塞后行刮宫术中的出血量越大。

表2 不同孕周患者刮宫术中的出血量比较

三、治疗前后子宫、卵巢血流动力学变化结果

60例患者刮宫术后7 d、1个月、3个月的子宫动脉收缩期血流速度峰值、舒张末期血流速度均低于栓塞术前24 h，舒张末期阻力指数高于栓塞术前24 h，差异均有统计学意义（P 均＜0.05），见表 3。栓塞术后7 d、1个月、3个月的卵巢动脉收缩期血流速度峰值、舒张末期血流速度、舒张末期阻力指数与栓塞术前24 h比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表 4。

表3 栓塞前后子宫动脉血流参数对比 （±s）

表3 栓塞前后子宫动脉血流参数对比 （±s）

组别 例数60 60 56 51栓塞术前24 h术后7 d术后1个月术后3个月F值P值收缩期血流速度峰值（cm/s）58.07±8.43 46.00±8.09 45.66±7.05 45.55±6.75 6.345＜0.01舒张末期血流速度（cm/s）21.25±2.53 13.67±2.35 13.86±2.08 14.13±1.94 7.635＜0.01舒张末期阻力指数0.63±0.03 0.70±0.04 0.69±0.04 0.69±0.03 4.621 0.035

表4 栓塞前后卵巢动脉血流参数对比 （±s）

表4 栓塞前后卵巢动脉血流参数对比 （±s）

组别 例数60 60 56 51栓塞术前24 h术后7 d术后1个月术后3个月F值P值收缩期血流速度峰值（cm/s）33.11±5.16 33.07±4.85 32.95±4.57 33.19±4.83 2.563 0.083舒张末期血流速度（cm/s）10.99±1.28 10.72±1.14 10.94±1.20 11.12±1.21 1.368 0.125舒张末期阻力指数0.66±0.03 0.67±0.03 0.67±0.03 0.66±0.03 1.472 0.135

四、术后随访激素水平

患者均于治疗后60天内恢复月经来潮，月经周期、经期及经量与治疗前比较均无明显变化。60例患者栓塞术前及术后1、3、6个月卵泡期的血清E2、FSH、LH及AMH水平与对照组（采用MTX治疗的30例患者[3]）比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表5。6例患者随访期间再次妊娠住院。其中3例为再次瘢痕妊娠，1例与前次治疗间隔7个月+11天（图1），另两例分别间隔18和25个月。

讨 论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊类型的异位妊娠，只限于早孕期（≤12周）[6]。子宫动脉栓塞有止血、预防出血和保留子宫的作用。子宫下段切口瘢痕供血主要来源于子宫动脉的上行支起始部分支，少部分来源于子宫动脉的子宫颈-阴道支。此外，剖宫产手术后子宫下段可出现异生血管[5]。本研究347例患者中有22例存在异生血管，占6.3%。有8例是在栓塞子宫动脉后再次行髂内动脉造影时显现。因此，对瘢痕妊娠患者实施子宫动脉栓塞时，除进行子宫动脉造影外，还要行髂动脉造影，以免遗漏异生血管，尤其栓塞子宫动脉后再次行髂动脉造影，能更多地发现异生血管。可能是如下原因：①异生血管较细，在常规髂动脉造影时，异生血管不显影或显影浅淡，不易被发现；②使用较大明胶海绵颗粒栓塞时，子宫毛细血管床未严重受累，且呈低压状态，此时造影，异生血管向子宫供血明显增加，致使异生血管容易显现；③栓塞前子宫动脉较粗，髂动脉造影时对比剂大部分进入子宫动脉，而栓塞子宫动脉后，同样的对比剂量行髂动脉造影，对比剂更多的进入异生血管，使异生血管得以显现。

表5 栓塞治疗组与对照组的E2、FSH、LH及AMH水平比较 （±s）

表5 栓塞治疗组与对照组的E2、FSH、LH及AMH水平比较 （±s）

注：E2为雌二醇，FSH为促卵泡生成激素，LH为黄体生成激素，AMH为抗苗勒氏管激素

指标E2（ng/L）FSH（IU/L）LH（IU/L）AMH（μg/L）组别栓塞治疗组对照组栓塞治疗组对照组栓塞治疗组对照组栓塞治疗组对照组例数60 30 60 30 60 30 60 30栓塞术前858.84±529.99 746.24±427.45 0.17±0.07 0.22±0.15＜0.1＜0.1 0.72±0.19 0.77±0.17术后1个月302.68±95.81 252.11±115.96 4.97±2.68 5.35±1.47 5.57±1.83 5.39±1.33 4.92±1.81 4.89±1.29术后3个月122.07±64.31 129.25±83.43 5.50±1.29 5.32±1.68 6.86±3.66 5.61±1.45 4.99±1.93 5.22±1.30术后6个月122.98±57.37 126.22±75.70 5.47±1.15 5.30±1.54 6.75±2.85 5.73±1.27 5.06±1.83 5.17±1.24

图1 典型病例（女，31岁，两次瘢痕妊娠入院，间隔7个月+11天）行双侧子宫动脉栓塞后刮宫术

本研究结果还显示，栓塞后72 h内，不同时段行刮宫术的出血量无差异，有异生血管组的出血量高于无异生血管组，与部分学者的结论一致[7-9]。异生血管存在而又难以完全栓塞，是发生栓塞术后刮宫术大出血的主要因素。笔者发现，剖宫产后出现的子宫异生供血动脉，具有起源不定、数目不一、管径纤细以及子宫动脉栓塞后再次髂动脉造影更易显示的特点。因此，应重视子宫动脉栓塞前后对异生血管的观察寻找，发现后需超选到位后用较小颗粒栓塞剂栓塞。对于因管径纤细微导管难以超选择插管的则不能进行栓塞。本组中有5例出血量大于800 ml的患者，均存在子宫动脉水平段发出的宫颈部-阴道支和异生血管栓塞不充分的现象。妊娠时间长、孕囊大是影响刮宫术中出血量的另一个主要因素，因此，应尽可能遵循终止早孕的基本原则。避免期待治疗，一经发现及早治疗。

瘢痕妊娠刮宫术前行子宫动脉栓塞，其目的是预防刮宫术中大出血的发生。理想的术前栓塞剂既能暂时性地阻断瘢痕妊娠区血供，预防刮宫术中大出血，又能在刮宫术后妊娠囊着床区损伤愈合后被吸收，使栓塞动脉尽快再通，尽可能的降低对组织器官的缺血损害。可吸收性明胶海绵符合这一要求。有研究认为，单纯子宫动脉栓塞在短时间内杀胚作用较弱，主要作用是阻断子宫血供，减少刮宫术中的出血量[10]。还有研究揭示，栓塞后阻断子宫动脉血流，妊娠组织缺血坏死、滋养层细胞退化，为刮宫术创造有利条件[11]。

瘢痕妊娠刮宫术前行子宫动脉栓塞，特别是对宫底宫体部供血动脉的栓塞，主要目的是预防妊娠囊着床部位形成侧支循环供血，不需要栓塞至毛细血管水平，所用栓塞颗粒直径一般为2～3 mm。本研究栓塞后症状多为轻微疼痛或无明显感觉，患者可以耐受，无需特殊处理，偶尔有较严重疼痛，需要使用吗啡等强效镇痛药，与韦晓昱等[12]报道不完全一致。

栓塞术对卵巢血供和功能无明显影响，卵巢供血动脉主要有子宫动脉上行支发出的卵巢支和起自腹主动脉的卵巢动脉。可吸收明胶海绵颗粒直径较大，栓塞术仅仅是闭塞上行支发出的卵巢支主干，不会破坏卵巢血管床，卵巢还保存有来自卵巢动脉的血供，且栓塞后2～4周明胶海绵逐渐被吸收，动脉可再通。因此栓塞后卵巢有足够的血流供应，也就不会发生因缺血而影响卵巢功能的现象。本研究结果显示，栓塞前后卵巢内动脉收缩期血流速度峰值、舒张末期血流速度及阻力指数无明显差异。提示栓塞治疗前后卵巢的血液供应没有受到明显影响。且治疗后6个月内，卵巢内分泌功能没有受到明显影响。