朱海钱 张兆高 应于康 徐攀舒 陶丹

正畸治疗常需移动上颌第二前磨牙或上颌第一磨牙，且由于上颌窦的形态各异，上颌第二前磨牙、上颌第一磨牙与上颌窦存在不同邻近关系，影响牙齿的移动。临床上常应用口腔全景片观测牙根与周围组织的关系。笔者采用口腔锥形束CT（CBCT）研究上颌后牙牙根与上颌窦的关系，并与口腔全景片作比较，分析其差异及对正畸的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年1月至2015年1月台州市中心医院收治的口腔正畸患者120例，纳入标准：（1）排除正畸与拔牙全身、局部禁忌证，排除鼻腔疾病或鼻腔手术病史者；（2）上颌第二前磨牙及第一磨牙牙根完全形成，牙列无缺损（第三磨牙除外）；（3）能配合复查。本组患者男 75 例，女 45 例；年龄 12～26（17.0±4.2）岁；第二前磨牙与第一磨牙各240颗，共480颗。

1.2 方法 患者口腔正畸前常规拍摄口腔全景片，并进行CBCT检查。在口腔全景片上对第二前磨牙与第一磨牙进行分析，将其按照牙根与上颌窦的关系分为3类。第一类为牙根与上颌窦底尚有一定距离；第二类为牙根与上颌窦底临近，基本无距离或相切；第三类为牙根明显位于上颌窦内。在CBCT上对第二前磨牙与第一磨牙进行分层分析，上颌后牙各牙根与上颌窦的关系分型根据牙根及根尖与上颌窦的不同关系，并参考相关研究的分型方法[1-3]，将牙根与上颌窦关系分为5大型。A型：牙根与上颌窦底之间有骨质相隔；B型：根尖与上颌窦底相贴（根尖部分与上颌窦底呈点状接触，无明显骨间隔）；C型：牙根与上颌窦相切（牙根根下1/3与上颌窦底边界呈区域状接触，上颌窦底形态无明显起伏或改变走向）；D型：牙根部分突出于上颌窦内，但根尖位于上颌窦外骨质内；E型：根尖和部分牙根位于上颌窦内。牙根到上颌窦底距离的测量方法参考Yoshimine等[2]和张志勇等[4]的方法。

1.3 观察指标 观察上颌后牙牙根与上颌窦的关系全景片分类、CBCT分型情况。CBCT分型中A型对应全景片分类中的第一类，B、C型对应第二类，D、E型对应第三类。比较CBCT与全景片对上颌后牙牙根与上颌窦的关系分析情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上颌后牙牙根与上颌窦的关系全景片分类、CBCT分型情况 见表1、2。

2.2 CBCT与全景片对上颌后牙牙根与上颌窦的关系分析情况比较 见表3。

表1 上颌后牙牙根与上颌窦的关系全景片分类情况[颗（%）]

表2 上颌后牙牙根与上颌窦的关系CBCT分型情况[颗（%）]

表3 CBCT与全景片对上颌后牙牙根与上颌窦的关系分析情况比较[颗（%）]

由表3可见，CBCT与全景片对上颌后牙牙根与上颌窦关系分析情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），CBCT显示第二前磨牙牙根与上颌窦的关系为第二类的比例高于全景片，即CBCT更多地显示出上颌第二前磨牙牙根紧贴上颌窦底黏膜或者突出于上颌窦底。

3 讨论

正畸治疗常需要近远中移动后牙。后牙移动需考虑多种因素，如支抗、牙槽骨宽度等，但对于上颌后牙来说，上颌窦是重点考虑的因素。矫治中必须考虑到骨量问题，对于上颌窦底低的患者，特别是牙根突起于上颌窦底的患者，类似于船搁浅在沙滩中，移动是非常困难的，同时上颌窦形态如分隔也会对后牙移动造成影响。Lopes等[5]比较了全景片与CBCT对于后牙牙根与上颌窦底关系，并提出了一些特定影像来确定后牙牙根突出于上颌窦底。有学者用CBCT从种植角度研究上颌后牙根尖与上颌窦的关系，发现90%的根尖位于上颌窦底以下[6]。临床正畸常规使用口腔全景片检查牙体本身及与周围组织的关系，但是因为是二维成像，会丧失许多真实的邻接关系。但是这些关系是否对临床治疗产生影响呢？本研究应用CBCT与全景片分析上颌后牙与上颌窦的关系，发现CBCT更多地显示出上颌第二前磨牙牙根紧贴上颌窦底黏膜或者突出于上颌窦底。

本研究结果显示，CBCT显示有68.33%的上颌后牙（包括第二前磨牙与第一磨牙）牙根高于或者紧贴上颌窦底黏膜，这个数据比全景片显示的更高。但全景片的显示内容虽然并不精确，但是并不影响临床正畸最终诊断及诊疗方法的确定。当然本文中定位的是所有后牙牙根与上颌窦的关系，没有区分到颊侧根或者腭侧根等特定牙根，存在一定的不足。上颌后牙牙根与上颌窦的关系历来是临床关注的内容，不仅在临床拔牙上关注，更在种植正畸上引起重视。赵贵乡等[7]应用CBCT研究上颌第一磨牙牙根与上颌窦的关系，发现90.86%的根尖低于上颌窦底，6.09%的根尖平齐上颌窦底，3.04%根尖高于上颌窦底。朱红华等[8]发现上颌后牙牙根与上颌窦的距离在左右两侧及男女之间无差异，上颌第二磨牙近中根根尖距上颌窦底距离最短，上颌第二前磨牙根尖距上颌窦底距离最长。Shokri等[9]研究表明，后牙牙根更多突出于上颌窦底，且男性比女性更常见。特别是上颌后牙牙根突出于上颌窦内，甚至无骨质包绕，影响后牙近中或者远中移动，甚至会造成牙根吸收或者牙髓坏死。正畸治疗前常规拍摄口腔全景片，因为是二维重叠投照，在后牙牙根与上颌窦底关系上出现一些伪影，从而对临床治疗方案选择带来影响。本研究发现口腔全景片可见一些后牙牙根有骨质包绕，但是CBCT检查发现该后牙牙根突出于上颌窦内，甚至只有上颌窦黏膜包绕。还有一些后牙牙根全景片发现是突起于上颌窦内，但是CBCT发现其实是包绕在颌骨骨质内。上颌窦因为结构特点，比如上颌窦间隔的变化，导致上颌后牙牙根在正畸移动中，受到不同结构的影响，在上颌窦内移动特别是常见的后牙近中移动，有些时候甚至需要上颌后牙牙根突破上颌窦底骨质，然后再重新进入骨皮质，这些移动对牙根的影响很大，牙根吸收甚至会有牙髓坏死，对于这些复杂病例，需要临床医生在选择治疗方案时就需考虑，并告知患者，只有详细的情况了解才能制定正确的方案，并避免一些不良并发症。

上颌窦底与上颌后牙牙根通常有骨质间隔。本研究也发现全景片显示第二前磨牙与第一磨牙中第一类较多，此类型因为有骨质间隔，在根管治疗、拔牙术以及正畸治疗中为最安全类型。同时第二类因为与上颌窦底相贴合，在根管治疗中有一定危险，在正畸治疗中需注意严密观察牙根移动时有无牙根吸收。

综上所述，在正畸过程中，特别是上颌后牙需大范围移动时或者全景片发现后牙牙根进入上颌窦时，拍摄CBCT进一步明确后牙与上颌窦关系，可避免后牙出现口腔治疗并发症。CBCT比全景片能更加准确地显示上颌后牙牙根与上颌窦底的关系，特别是在牙根紧贴上颌窦底黏膜或者突出于上颌窦底时差异更大，建议对口腔正畸患者治疗前进行CBCT检查。