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( 1.北京市顺义区医院消化内科，北京 101300;2.首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科，北京 100020)

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率在所有肿瘤中均位居第2位[1-2]。虽然外科手术、放化疗等手段取得了极大进步，但是大部分胃癌患者就诊时已处于进展期，5年生存率不足30%[3]。因此，早期发现胃癌，并在胃癌早期阶段进行治疗可有效延缓胃癌的进展、延长患者生存期，甚至治愈。早期胃癌是指无论有无淋巴结转移，病变局限于黏膜层或黏膜下层者[4-5]。随着内镜技术的进展和普及，胃镜下切除早期肿块成为可能。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前最常用的治疗早期胃癌的微创技术，临床效果较好[6-7]。但对于老年胃癌患者，ESD的临床疗效和安全性尚未得到明确论证。本研究以本院单发早期胃癌患者为研究对象，探索ESD在老年患者中的安全性和临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年4月至2015年12月我院消化内科收治的单发早期胃癌患者110例，回顾性分析所有患者的临床资料，其中男78例，女32例，年龄40～80岁，平均年龄(64.25±14.63)岁。按年龄分为老年组和中年组。老年组68例，男48例，女20例，年龄65～80岁，平均(68.83±13.57)岁；中年组42例，其中男30例，女12例，年龄40～65岁，平均(53.96±13.14)岁。2组患者性别以及肿瘤浸润深度、肿瘤部位、组织学分型差异均无统计学意义(P>0.05)，但老年组患者合并基础疾病如高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死发生率显著高于中年组，老年组平均年龄高于中年组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。本研究经过本院伦理委员会审查并批准，所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。入选标准：①年龄30～80岁；②常规胃镜检查显示单发胃黏膜病变，组织病理学检查示肿瘤；③胸腹部CT检查未见淋巴结转移；④超声内镜检查示病变局限于黏膜层和黏膜下层；⑤临床数据资料完整；⑥接受ESD治疗并同意参加本项研究。排除标准：①CT及超声内镜检查发现淋巴结转移或远处转移；②发现胃内多个原发病灶；③肿瘤已侵犯肌层甚至浆膜层；④合并血液病、凝血功能障碍者；⑤合并其他恶性肿瘤者；⑥无法耐受麻醉者。

表1 2组患者临床基线资料比较[例(%)]

1.2 主要器械和药物

电子胃镜：GIF-Q260J，Olympus，日本；超声内镜：UM-2000，Olympus，日本；200c氩气刀：ERBE，德国；ICC-200s高频电设备：ERBE，德国；IT刀：KD-610L，Olympus，日本；Hook刀：KD-620LR，Olympus，日本；Coagrasper金属止血夹：FD-410LR，Olympus，日本；一次性注射针：NM-200L-0423，Olympus，日本；黏膜下注射液：100 mL生理盐水、1 mL肾上腺素、5 mL靛胭脂的混合液。

1.3 方法

所有患者术前行血常规、凝血功能、胸腹部CT、肿瘤标志物及超声内镜检查，术前1周停用抗凝剂、抗血小板药物。所有患者采用气管插管全身麻醉，在胃镜下采用靛胭脂溶液染色明确病灶范围，采用200 c氩气刀于病灶边缘5 mm处电凝标记，每点间隔5 mm。采用一次性注射针在多个标记点外侧注射黏膜下注射液2 mL，将病灶与肌层分离。采用Hook刀在标记点外侧切开黏膜，IT刀深入切开处黏膜下层，充分暴露病灶，然后对黏膜下层进行剥离。对于创面可见的出血，可采用金属止血夹进行止血。切除的标本立刻浸入福尔马林液中，并进行组织病理学检查。

1.4 观察指标

记录2组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用等手术一般情况。比较2组患者标本整块切除率、治愈性切除率、分块切除率和切缘阴性率等手术效果指标。并比较2组患者术中出血、穿孔和术后狭窄、复发发生率。

整块切除：一次性完整大块切除病灶；治愈性切除：完整大块切除且基底和切缘无肿瘤细胞累及；分块切除：非完整的一块。切缘阴性：组织学上切缘无肿瘤细胞累及。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较

2组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用等手术一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 2组患者手术切除效果比较

2组患者整块切除率、治愈性切除率、分块切除率和切缘阴性率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表2 2组患者手术情况比较)

表3 2组患者手术切除效果比较[例(%)]

2.3 2组患者手术并发症比较

2组患者术中出血率、术中穿孔率和术后狭窄率、复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者手术并发症比较[例(%)]

3 讨论

胃癌死亡率在恶性肿瘤中占第2位[8]。大多数胃癌就诊时已处于进展期，5年生存率较低，因此早期诊断和治疗是提高胃癌患者生存期的关键[9-10]。随着内镜检查技术的进步和普及，早期胃癌的检出率升高，且内镜下治疗方法逐渐应用于早期胃癌的治疗，如内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)，ESD等[11-12]。胃癌患者以中老年居多，常伴发心脑血管、呼吸系统慢性疾病，因此评价ESD在老年早期胃癌治疗中的临床疗效和安全性具有重要意义。

EMR 已被证实可有效治疗早期胃癌[13-14]，创伤小、耐受性好、治疗周期短、费用低，避免了外科手术风险大、甚至不能耐受的缺点[15]。ESD在EMR的基础上进一步改进，可一次性完整切除直径大于2 cm的早期肿瘤，降低病灶残留及复发率，对无淋巴结转移者甚至可达到治愈的目的[16-17]。周平红等[18]对3 668例进行ESD治疗的早期胃癌患者研究发现，ESD的一次性完整切除率达99.0%，术后复发率为0.04%，且手术时间短、住院时间短。ESD用于早期胃癌的适应证多采用扩大适应证[19-20]：黏膜内癌，未分化，直径小于等于2 cm；黏膜内癌，分化型，不论病灶大小；黏膜内癌，分化型，合并溃疡，直径小于等于3 cm；黏膜下层上1/3癌，分化型，直径小于等于3 cm。

手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用是手术质控的常用指标。本研究发现老年患者和中年患者ESD手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用等手术一般情况无显著差别，提示ESD在老年患者和中年患者的应用中具有相同的优势。老年患者各个器官功能出现不同程度的降低，合并多种基础疾病，对外科手术的耐受性较差。然而，内镜下经自然腔道行黏膜剥脱术，手术创伤小、对机体微环境干扰小，老年患者和中年患者均能耐受。孟环等[21]的研究表明，ESD治疗老年单发早期胃癌手术时间、术中失血量、术后住院时间以及术后疗效和安全性与中青年患者无显著差别，安全性好。国外研究报道亦有相似的结果[22]。尽管如此，ESD是一种侵入性操作，对老年患者仍有较高的风险，严格把握适应证、详细询问病史能为内镜治疗带来极大收益[23]。

整块切除率和治愈性切除率是评价早期胃癌ESD手术有效性的重要指标。本研究发现，中老年患者一次性完整切除率、治愈性切除率、分块切除率和切缘阴性率均无明显差异，提示ESD在中老年患者中的治疗效果无显著差别。这与ESD技术原理显著相关，黏膜下注射液体将肿瘤与肌层分离开，更有利于肿瘤的一次性完整切除，肿瘤一次性完整切除率和边缘阴性率的提高，有利于达到组织学治愈。老年患者与中年患者存在同样高的一次性完整切除率、治愈性切除率、分块切除率和切缘阴性率，表明ESD在老年患者中的手术有效性同中年患者相似，适用性好。施新岗等[24]回顾性分析43例行ESD治疗的早期胃癌患者，发现肿瘤一次性整块切除率达97.7%，治愈性切除率达95.3%。若术后肿瘤侵犯肌层，必须进行外科胃大部切除术和淋巴结清扫术；若标本周边切缘存在肿瘤细胞浸润，可在内镜下扩大切除范围[25]。

术中出血、术中穿孔和术后狭窄、复发是评价ESD手术安全性的常用指标。本研究发现，中老年患者术中出血、术中穿孔和术后狭窄、复发发生率无显著差异，提示ESD在老年胃癌患者治疗中可获得同中年患者相同的安全性。出血和穿孔是ESD治疗中最主要的并发症。由于ESD操作时间较长，术中出血发生率可达7%[26]，而穿孔是ESD术中最严重的并发症，对患者术后康复造成重大危害，尤其是老年患者。本研究中老年患者术中出血、术中穿孔和术后狭窄、复发发生率均较低，同中年患者相似，表明ESD在老年患者应用中安全性较高。李士杰等[27]对145例单发早期胃癌患者的研究发现，57例老年患者中术中穿孔仅发生1例，术后出血仅发生2例，与中年患者无明显差异。一旦发现术中出血，应立即止血，及时处理较小出血灶可防止视野模糊从而延迟手术时间、减少大血管损伤；出血较多时可采用活检钳或金属夹钳夹止血。在黏膜下多点注射液体，将病灶完全抬起，可防止穿孔发生；操作时宜轻柔，避免暴力撕扯。

综上所述，ESD在年龄大于65岁的单发早期胃癌患者治疗中安全性和临床效果均较好，值得临床推广。