李贝，杨康胜，彭丹丹，杜广成，詹铁军

(广东医学院附属高明医院骨一科，广东 佛山 528500)

跟骨骨折临床较为常见，约占全身骨折的2%，其中60%～70%的跟骨骨折累及关节面[1]，故该处损伤造成创伤性关节炎的概率非常大，需要尽可能做到关节面的解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼，常规的切开复位内固定术虽然能获得良好的复位固定，但仍然存在一定比例的切口皮肤坏死以及术中无法完全直视下复位关节面等缺点，因此跟骨骨折在治疗上有着一定的特殊性。对于固定方式的选择及术式观点不一，我科自2015年8月至2016年8月利用距下关节镜辅助下克氏针空心螺钉内固定技术治疗跟骨骨折16例，收到了很好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，所有患者根据病史临床表现、体格检查及X线诊断为跟骨关节内骨折，CT进行Sanders分型。排除标准：跟骨骨折合并其他部位损伤或开放跟骨开放损伤。本组病例所有患者均使用距下关节镜辅助监视下克氏针联合空心钉固定骨折，其中男11例，女5例；年龄23～54岁，平均31.5岁。受伤原因：高处坠落伤7例，交通伤4例，摔伤5例。术前均于X线片测量Böhler角、Gissane角以及跟骨宽度，骨折按Sanders[2]分型，Ⅱ型9例(ⅡA型3例，ⅡB型5例，ⅡC型1例)，Ⅲ型7例(ⅢA型2例，ⅢB型5例)。内固定选择直径2.0 mm克氏针，直径3.5 mm空心螺钉。16例均为急性伤，受伤至手术时间3～7 d，平均3.5 d。

1.2 手术方法 手术采用腰硬联合麻醉，大腿近端上低压止血带，仰卧位，患侧臀部稍垫高，患肢内旋15°以便术中透视及镜下操作，先在外踝尖端到跟骨结节的中点由外往内穿1枚斯氏针做牵引，牵引针避开移位的后关节面骨折块，初步将后关节面压缩的骨块牵松，距下关节面牵开，在外踝尖端下方1 cm、前方2 cm做前外侧入路，外踝尖近侧1 cm紧贴跟腱外侧缘做后外侧入路，而外踝尖下方1 cm则为中间入路。先在前外侧及后外侧分别置入关节镜和刨刀，清理关节内阻碍视野的血块及跗骨窦区的充血增生的滑膜，彻底暴露后跟骨关节面，清理影响复位的软组织，后关节面若为大块的舌形骨块，则可从跟腱侧穿入1枚2.5 mm克氏针同时牵引下将该针尾向下进行撬拨，以恢复其关节内角度，此时随着骨块的撬动关节内的游离碎骨可能会增加，可利用前外侧入路将影响复位的碎骨进行修整，必要时先取出。C型臂透视满意后用2.0 mm克氏针临时固定舌状骨块。对于后关节面塌陷的骨折，可以在关节镜监视下用骨科钉棒或克氏针穿过塌陷骨块提起复位，此时助手用大C钳进行距下关节面经皮钳夹临时固定，关节镜监视下可清晰看到跟骨后关节面的复位情况，同时利用交换棒技术可更换入路由后外入路检查前关节面的复位是否理想。关节镜监视下由外至内经软骨下骨位置横穿空心钉导针，检查其位置透视满意后，拧入1～2枚3.5 mm空心螺钉，再次利用之前的牵引斯氏针做牵引复位，同时复位跟骨的高度、内外翻以及长度，用数枚2.0 mm克氏针多方向固定，C型臂透视检查跟骨的整体形态及各项复位指标恢复情况，再次利用关节镜检查关节面的复位及固定程度，清理关节内的残留碎骨及软骨碎片，缝合创口。

术后加压包扎，麻醉苏醒后即开始下肢股四头肌及踝泵锻炼，6周内前足部分负重行走，6～8周拔出克氏针后开始部分负重，10～12周复查X线片及CT示骨折愈合后完全负重行走。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件对在术前及术后X线片上测得的Böhler角、Gissane角以及跟骨宽度进行统计学分析，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组15例均达到解剖复位，固定良好，其中有1例患者因为中央的塌陷骨块压缩过深无法通过关节镜达到复位要求，而改为开放手术。其余患者术中关节镜下可见关节面复位的间隙和台阶均≤1 mm。Böhler角、Gissane角以及跟骨宽度在术后均得到明显改善(见表1)，所有患者术后无一例发生切口坏死、皮缘愈合不良、以及创面感染等软组织并发症，住院时间4～8 d，平均6.7 d。

本组12例患者得到随访，术后随访5～24个月，平均17个月，按照美国骨科足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分标准评定[3]，满分100分，其中疼痛值40分，功能值45分，力线值15分。本组术后AOFAS评分平均86.3分(62～94分)，其中优(90～100分)6例，良(80～89分)4例，可(70～79分)2例，优良率为83.33%(见表2)。患者后足形态及行走功能恢复正常，对治疗结果满意。

表1 术前与术后的影像学指标比较±s)

表2 术前与术后AOFAS评分±s)

3 讨 论

跟骨骨折的治疗方法有很多，闭合手法复位石膏外固定等方法对软组织干扰少，几乎无皮肤软组织并发症发生，但固定时间长，骨折关节面的复位很难达到解剖要求，影响患者早期开展功能锻炼，后期关节内骨折畸形愈合，容易导致距下关节创伤性关节炎发生从而最终影响患者行走功能。基础研究均强调跟骨后关节面复位的重要性，Rammelt等[4]认为跟骨后关节面复位不良超过1 mm都将引起跟骨与距骨之间接触面发生改变，从而影响后足力线，导致治疗后期出现持续性负重疼痛以及创伤性关节炎发生。对于跟骨骨折的手术治疗，目前尚无统一的观点，一般根据Sanders分型而定，大多数学者认为对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折应主张切开复位内固定[5]，可以使跟骨获得良好的复位和牢固的固定。而对于手术入路选择，临床最常用的是“L”形外侧切口或外侧扩大切口暴露术野，这种方法可以清楚的显露骨折断端以及关节面并进行精准复位，而且有足够的位置在跟骨外侧壁放置钛板进行固定，其复位固定效果肯定，临床疗效好，优良率也较高。但由于“L”皮瓣本身血供较差的特点以及术中不可避免的进行大范围软组织剥离，创伤较大，术后创面出现皮缘坏死、感染、钢板外露、腓骨肌腱撞击、跟骨骨髓炎等并发症比例也相对较高[6-8]。Folk等[9]统计180例跟骨骨折患者，切口发生并发症比例25%，在这其中20%均需再次手术治疗才能闭合创面。而且切开复位内固定术通常需要待骨折愈合后期再次从原切口入路取出钢板，二次损伤重，影响患者早期功能锻炼。近年来，有学者利用跗骨窦区横切口治疗跟骨关节内骨折[10]，该类手术确实可通过切口的方向有效避开“L”形外侧切口皮瓣转角出现皮肤软组织并发症的风险，但因跗骨窦位置较深，手术当中需利用腓骨长短肌腱牵拉才能暴露前关节面，而后关节面的显露和复位也非常困难，医生仍然只能通过术中Broden位X线片显示来判断前、后关节面复位情况，从而影响术中复位效果，同时插入钢板时对跟骨外侧面的软组织潜行的剥离损伤较重，也会影响最终疗效。距下关节镜下辅助复位克氏针空心螺钉内固定作为一种较新的微创手术治疗方式，首先可以显著降低皮肤软组织并发症并将软组织的剥离减到最小。手术仅通过外踝外侧面2～3个5 mm的小切口，通过关节镜的常规操作即可进入距下关节，避免了常规“L”形切口造成的局部血供破坏，减少了软组织的剥离，降低了局部瘢痕形成以及距下关节活动度丢失的风险。本组最终随访到12例患者，均未发生皮肤坏死等软组织并发症，后期均无行走功能异常，住院时间明显缩短，住院费用明显减少。

同时，通过距下关节镜可以显著提高关节面的复位固定质量[11]。由于跟距关节之间独特的解剖结构，跟骨关节面特别是后关节面的显露一直存在盲区。目前对于跟骨骨折切开复位内固定无论是常规切口还是跗骨窦切口，医生只能通过术中的多角度Broden位X线片来判断关节面的复位情况[12-13]。而跟骨后关节面为不规则的解剖形态，术中踝关节很难在复位和拍X线片时均维持同一角度，一般的C型臂成像较差、分辨率较低，这些都会或多或少影响医生对于关节面复位的判断。而距下关节镜可在直视下清晰的显露跟骨关节面损伤以及复位的情况，Gavlik等[14]报告了55例通过切开复位内固定的患者，虽然医生通过Broden位X线片确认复位满意，但最终在关节镜下仍有22%存在2 mm的关节面台阶。同时，通过距下关节镜的操作通道可以将关节内的游离碎骨以及软骨碎屑进行彻底清理。本组中除1例Sanders Ⅲ型患者关节面中间软骨塌陷较深，需要改成切开复位，其他患者关节面均达到或接近解剖复位，同时利用克氏针多针多平面固定和空心螺钉横向拉力固定维持关节面的稳定以及跟骨的高度宽度，支持患者早期开始功能锻炼，本组最终获得远期随访的12例患者均未发现内固定松动以及骨折再移位等情况，关节功能良好。

手术时需注意以下几个问题：术前要通过CT及其他影像资料仔细评估骨折块本身的情况：虽然距下关节镜优势明显，但对于Sanders Ⅳ型骨折因其已失去关节面正常的解剖及支撑，通过单纯微创手术很难达基本复位条件，笔者仍建议采用切开复位内固定或融合手术。此外，由于跟骨受力机制，跟骨后方的舌型骨折块非常常见，手术中需注意通过克氏针进行撬拨复位，否则会影响后关节面复位情况。对于后关节面存在的整体压缩，笔者的办法是先通过跟骨牵引，将压缩骨块牵开，此时，距下关节会有大量陈旧性血凝块从骨折端涌出，影响视野，可用大量冲洗液进行反复多次冲洗，然后再入镜进行操作。跟骨骨折常规选择择期手术治疗，而原发损伤及骨折端出血跗骨窦区会存在大量增生的滑膜组织，首次入镜很难找到距下间隙，可以在做入路时用蚊式血管钳适当进行钝性分离造出关节镜通道，同时利用关节镜的三角操作原理，通过刨刀清理滑膜直至显露出关节面以及跟距骨间韧带等解剖结构。在内固定选择方面，横向固定螺钉建议选择3.5 mm或4.5 mm空心钉，若想固定包含载距突的内侧骨块，需注意螺钉的方向及长度，避免损伤内侧的踇长屈肌腱等重要结构。同时，在外侧置钉时应该避开腓骨长短肌腱在软骨缘下方5 mm左右(也就是一个探针宽度)置入。距下关节镜下克氏针空心螺钉内固定治疗跟骨骨折毕竟不像切开手术那样直接，镜下操作有一定学习曲线，骨折复位要求较高，需要术者有丰富的经验和清晰的思路，一旦复位固定失败需作好切开复位的准备。