陈栾平，邓晋京，孙天祥，钟易林，陈银华，赵思淳

(1.绵阳市第三人民医院，四川省精神卫生中心骨科，四川 绵阳 621000；2.绵阳市第三人民医院，四川省精神卫生中心运动医学科，四川 绵阳 621000)

肩锁关节脱位是肩部最常见的一种运动损伤，多见于运动爱好者及车祸伤患者。患者多为肩部直接着地受伤引起，大多由于脱位移位不明显和缺乏重视容易漏诊和延迟治疗，特别是Rookwood分型[1]Ⅲ型的患者。对于RockwoodⅠ、Ⅱ型肩锁关节脱位，可采取非手术治疗；而对于Rockwood Ⅲ～Ⅵ型肩锁关节脱位，主张手术治疗。既往手术多采用切开复位和刚性固定治疗，由于后期发现诸多并发症和功能障碍并逐渐受到质疑，而微创和弹性固定正成为肩锁关节脱位治疗的新趋势。笔者自2012年5月至2013年9月采用关节镜下复位和锁扣带袢双钛板A-C tightrope内固定治疗Rockwood Ⅲ、Ⅴ型肩锁关节脱位25例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，男13例女12例；年龄22～54岁，平均(42±8.5)岁。左侧20例，右侧5例。术前均行肩锁关节CT扫描，按照RooKwood分型，Ⅲ型19例，Ⅴ型6例。致伤原因：车祸伤18例，意外跌倒伤7例。手术时间均在受伤后2～8 d。

1.2 手术方式 麻醉前标记好肩峰形态、锁骨、喙突，肩关节镜前后入路，均采用全身麻醉，沙滩卧位，向健侧稍倾斜。30°关节镜后方入路插入关节镜，探查关节腔，如果有副损伤同时处理。穿刺针前方定位沿肩胛下肌上缘向内侧滑行至喙突根部，内收肩关节，前方入路插入刨削系统和等离子电刀交替使用，清理喙突周围软组织以显露喙突根部骨质，更换70°镜头以便观察喙突基底内外侧边缘，注意勿伤及胸小肌、肱二头肌-喙肱肌联合腱止点。做定位点长1～2 cm的皮肤切口，使用前叉韧带定位导向器插入喙突根部，在锁骨表面切口，长约3 cm，将2.0 mm克氏针在定位器引导下关节镜监视下从锁骨钻至喙突根部，取出定位器，后沿克氏针用4.5 mm空心钻钻取锁骨和喙突隧道，关节镜下监视确保喙突和锁骨隧道在骨干中央，无前后偏离。用Beath针将1根2号肌腱线从喙突根部沿骨隧道引出至锁骨上方作为引线，借用该引线将A-C tightrope带入喙突隧道后至锁骨隧道，助手按压锁骨远端至与肩峰平行，关节镜退出重新进入肩峰下间隙，观察确认肩锁关节下表面平整，确定脱位复位后逐渐收紧Fiberwire线。C型臂透视确认肩锁关节复位满意后，确认钛板紧贴喙突下方和锁骨表面，予以打结固定锁骨端纽扣钛板，最后关节镜下检查钛板位置满意，和骨皮质接触紧密，无脱落、松动，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理 术后行肩关节悬吊6周，期间可做被动外展和钟摆运动，避免主动外展和上举，6周后可逐渐行部分主动功能锻炼，包括肩关节前屈、后伸、旋前、旋后、外展运动，术后第1、2、3、6、12个月定期门诊随访并复查X线片。

2 结 果

所有患者伤口均一期愈合，未见复发性脱位、内固定松动。患者均获得随访，时间12～18个月，平均15.3个月。根据Karlsson分级评定，a)优良：患侧肩关节自由活动，无痛，肌力正常，肩关节正位X线摄片复查肩锁关节间隙≤5 mm，无肩锁关节再次脱位及内固定松动，骨折均愈合；b)可：患侧肩关节活动>90°，无痛，肌力中等，X线片复查肩锁关节间隙5～10 mm；c)差：患侧肩关节任何方向活动<90°，疼痛，X线摄片复查肩锁关节间隙>10 mm。按Karlsson标准评定，优18例，良5例，差2例，优良率为92%。

典型病例为一48岁男性患者，跌伤致左肩疼痛，活动受限1 d入院，入院时左肩活动受限，诊断左肩锁关节Ⅳ型脱位。入院后第3天行关节镜下左肩锁关节脱位复位双钛板固定术，术后第5天疼痛明显缓解，左肩活动较前明显好转。手术前后影像学资料及术中关节镜下暴露喙突见图1～3。

图1 关节镜下暴露喙突基底部大体照 图2 术前X线片示左肩锁关节脱位 图3 术后3 d X线片示左肩锁关节复位满意

3 讨 论

3.1 肩锁关节脱位治疗争议和治疗现状 肩锁关节脱位按照肩锁韧带和喙锁韧带的损伤程度Rockwood将其分为六型，Ⅰ～Ⅱ型通常选择保守非手术治疗；Ⅳ～Ⅵ型存在喙锁韧带完全断裂，锁骨向后上方移位，非手术治疗将遗留肩部较大的功能障碍，因此手术治疗恢复肩锁关节的解剖关系无可争议；对于Ⅲ型治疗存在争议，据报道17%的Ⅲ型损伤保守治疗失败为了恢复满意的功能仍然需要手术治疗[2]。有证据表明：a)慢性损伤保守治疗比急性损伤固定效果更差，因此急性Ⅲ型损伤更应受到重视[3]；b)对于那些不能耐受关节脱位且活动量大的患者，我们可以通过应力位X线片确定是否有进一步移位，包括交臂内收摄片，在某些肩锁关节分离患者中可显示肩峰和锁骨重叠部分，可作为肩锁关节潜在不稳的证据[4]。另外一些改良技术，包括双臂交叉、向前推肩、肩胛骨“Y”位片，对比双侧肩锁关节的重叠部分也可以显示肩锁关节潜在不稳定性[5]。还可摄水平应力位片以区别于垂直应力的不稳定。对于这些Ⅲ型损伤建议早期行手术干预。本组病例中由于Ⅲ型患者大多为青中年，对肩部活动要求较高，因此均选择手术治疗，以恢复肩锁关节的稳定性。目前肩锁关节脱位治疗方式多种多样，但都存在各种并发症[6]，大致包括：a)肩锁关节复位刚性固定，包括克氏针张力带和锁骨钩钢板。由于肩锁关节为微动关节，正常活动中易引起退针、内固定断裂的风险，锁骨位置浅表内固定易出现软组织激惹、疼痛，正常肩锁关节有5°～8°的微动，肩峰下的钢板钩会限制这种正常微动，长期留置钢板易导致出现螺钉拔出、钢板近端锁骨骨折、锁骨钩的断裂、肩峰骨溶解等并发症，由于未对喙锁韧带进行直接修复，内固定取出后易发生再脱位等风险，钢板前端的钩被置于肩峰下间隙，在取出钢板前患者常会因为肩峰下撞击导致其在肩关节外展或前屈上举时出现明显的疼痛及活动受限。b)功能重建：通过按压复位肩锁关节，切开暴露喙突基底部，钻取喙突和锁骨骨隧道，采用Endobutton、A-Ctightrope及Graftrope固定功能重建喙锁韧带。由于喙突尖部附着组织较多，内下方有臂丛神经和锁骨下血管通过，直视暴露喙突基底困难，存在创伤较大暴露困难，操作麻烦，易损伤重要血管、神经，因此喙突和锁骨隧道易偏离，后期可能引起应力骨折致固定失败等风险。c)解剖重建：类似膝关节韧带重建，钻取喙突和锁骨股隧道，后通过引线让肌腱通过隧道，通过悬吊或者挤压固定腱-骨界面，取自体肌腱存在供区并发症，异体肌腱存在传播疾病等风险，无论自体还是异体肌腱均存在后期腱-骨不愈合、松动后期需要翻修的风险。

3.2 关节镜下带袢A-C tightrop固定的优点和术中注意事项 AC tightrope是由Artherex公司研制的、专用于治疗肩锁关节脱位的锁扣带袢双钛板。本组25例病例大多主观感受满意，肩关节功能恢复良好，所有患者均恢复原工作。总结其优点有：a)可在关节镜下治疗相应肩关节内副损伤，据报道肩锁关节脱位患者约有30%的肩关节内副损伤[7-8]。b)关节镜下可直视在喙突基底部的所有操作，这在切开手术是难以完成的，同时避免了周围血管、神经和喙突附着组织的损伤。c)关节镜下可监视喙突骨隧道和锁骨骨隧道的建立，避免了骨隧道的偏离，减少了后期应力骨折和钛板的滑脱。d)A-C tightrope为弹性固定，避免了刚性固定的骨溶解，内固定松动、断裂等并发症。e)手术创伤小，可通过前方穿刺针精确定位和切开后插入定位器，避免了传统切开手术的创伤。f)肩锁关节复位更精确，由于关节镜的放大效应，可在肩峰下间隙采用关节镜下监视肩锁关节的复位。g)减少了术中使用C型臂监视的次数，仅用在术毕透视确认钛板的位置，减少了放射性辐射。h)可在关节镜下观察钛板和喙突下表面的贴附性，防止钛板卡压、位置不良引起的复位早期丢失。i)后期无需再次取出内固定，减少了患者的经济负担。

术中需要注意事项：a)术中始终保持上肢内收位置，以使血管神经束远离喙突基底。b)喙突内侧缘必须清晰的暴露，血管神经束距其距离为3～4 cm，避免其损伤[9]。c)由于肩胛下肌肉的遮挡，在显露喙突基底部后需要更换70°镜头，以达到对喙突下表面、内侧缘更好的显露。d)术中导针定位的准确性，避免反复钻孔，降低引起骨折的风险，导针位于喙突正中位置，确保钻头一次性成功穿过喙突中央，避免隧道偏移或多次钻孔而导致后期可能出现医源性骨折。e)另外在肩锁关节复位时，如果复位困难或者需要额外大的力量维持复位，需要行切开肩锁关节清除关节间隙中的软组织。

本研究的不足：由于该技术未对肩锁韧带直接进行解剖修复，后期是否发生肩锁关节再脱位或者影响肩关节生物力学还需要长时间的随访和研究。