任志伟，尹思，王莹，杨益民，李新友，张小卫

(西安交通大学第一附属医院骨科，陕西 西安 710061)

随着老龄社会的到来，骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)已经成为影响老年患者生活质量最常见原因之一。它会导致病变椎体高度丢失，局部疼痛和后凸畸形，甚至会遗留慢性腰背痛。随着脊柱微创技术的发展，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)，因具有创伤小，术后疼痛缓解迅速和住院时间短等优点，已成为目前治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的常用方法[1-2]。虽然目前国内外都有研究表明PKP治疗OVCF患者(包括单椎体和多椎体)疗效肯定，但多数研究主要专注于对整体骨折人群行PKP手术效果的分析，对于单纯多椎体OVCF行PKP术后的疗效和并发症并未过多进行描述和分析。本文收集我院2013年10月至2016年10月采用PKP治疗的53例多节段OVCF患者，探讨分析其疗效和并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2013年10月至2016年10月采用PKP治疗的53例多节段OVCF患者，其中男性18例，女性35例；年龄60～88岁，平均年龄(76.5±7.7)岁；病史1～14 d。共有2节段骨折31例，3节段骨折17例，4节段骨折5例。伤椎分布：T63个，T73个，T95个，T1014个，T1126个，T1230个，L124个，L218个，L34个，L44个，L52个。

所有患者均有腰背部疼痛及活动受限，多为局部压痛及叩击痛；术前均经过MRI或ECT检查确认为多节段OVCF，并无脊髓和神经受压表现。另排除有严重心肺功能障碍以及凝血障碍等有手术禁忌证者。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，胸腹垫空，通过术中C型臂透视确定患者的伤椎及椎体两侧椎弓根的投影点，进行相应的标记。常规消毒、铺巾，局部0.75%利多卡因浸润麻醉，以椎弓根影外侧1 cm处为穿刺点，穿针至椎弓根投影外上缘(左侧于10点钟位、右侧于2点钟位，深度达椎体后缘2～3 mm处)。正侧位透视确定穿刺针位置之后，去除针芯，置入导丝，引导工作套管进入，用精细钻钻至椎体前缘前部1/3处停止，置入球囊，并通过球囊上标记点透视确认球囊位置。用造影剂缓慢扩张球囊，观察椎体复位情况。当球囊扩张至终板或球囊压力接近300 psi极限时，停止扩张，取出球囊。将调制适当黏稠度的甲基丙烯酸甲酯注入，持续透视检测骨水泥填充情况，填充满意或出现渗漏时停止注射，旋转并退出工作套管，伤口消毒缝合包扎。术后嘱患者卧床2 h，1 d可下地活动，复查X线片，术后2～3 d可出院。术后常规建议给予钙剂和活性维生素D3抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标 视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)：记录患者术前，术后2 d和术后末次随访时的VAS和ODI；伤椎前缘和中部高度：采用侧位X线片分别测量术前、术后2 d和末次随访伤椎前缘和中部高度。另外对围手术期骨水泥渗漏和随访时发生邻近椎体骨折数进行统计分析。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，手术时间40～130 min，平均时间(87.9±24.9)min，术后2～6d出院，平均(4.2±1.3)d，随访12～18个月，平均(15.4±2.0)个月。

2.1 功能评分和椎体高度 患者术前与术后2 d、末次随访时的VAS和ODI差异有统计学意义(P<0.05)，术后VAS和ODI较术前降低，进一步进行两两比较分析发现，虽然术后功能评分较术前有明显统计学差异，但术后2 d和末次随访时功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

术后2 d和末次随访时椎体前缘和中部高度相对术前也有增高，且差异有统计学意义(P<0.05)，但在术后2 d和末次随访时，不论椎体前缘还是中部高度相比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 患者手术前后VAS评分、ODI评分及椎体前缘和中部高度比较±s)

2.2 并发症 本组有9例患者共12个椎体发生骨水泥渗漏，椎体渗漏率为9.02%。其中椎间隙渗漏4个椎体，椎体前缘渗漏3个椎体，椎弓根穿刺通道渗漏3个椎体，椎旁渗漏2个椎体，皆未出现脊髓和神经压迫症状。

随访中未发生病椎再次骨折，有相邻椎体骨折6例，远隔部位椎体骨折2例，总体发生率为15.09%。在相邻椎体骨折中，有3例行再次PKP手术，术后疼痛缓解；另外3例因不愿行手术治疗而建议卧床休息并行支具固定治疗2个月，患者症状缓解；远隔部位骨折的2例皆行手术治疗而症状缓解。

2.3 典型病例 a)61岁女性患者，因“摔伤致腰背部疼痛2 d”就诊，诊断：T12、L1和L5三椎体压缩性骨折，行单侧穿刺PKP术(见图1～2)。b)68岁女性患者，因“公交车上摔伤腰部疼痛1 d”就诊，诊断：L1、L2、L3、L5四椎体压缩性骨折，行PKP术治疗(见图3～4)。c)71岁女性患者，无明显诱因出现胸背部疼痛2 d就诊，诊断：T7椎体压缩性骨折，术前X线片可见患者T8～10和L3～4呈PKP术后表现。此次骨折距上次PKP术(T9～10PKP)后时间为9个月(见图5～7)。

3 讨 论

3.1 治疗效果 OVCF常见于骨质疏松患者，也是导致老年患者腰背痛的常见原因。传统的保守治疗方法主要包括药物抗骨质疏松治疗和卧床制动，而长期卧床治疗可能导致骨质疏松进一步加重，并引发一系列并发症，如褥疮、坠积性肺炎和尿路感染等，严重者甚至会导致死亡。随着PKP技术的引入，目前它已成为治疗OVCF的首选方式，它不仅可用于新鲜骨折，对于陈旧性骨折[3-4]以及椎体爆裂骨折[5]，也有着良好的疗效。

既往有多项研究表明了PKP术治疗OVCF的安全性和有效性，但对于治疗多椎体OVCF的研究并不多见。本研究结果显示多椎体OVCF行PKP治疗后，患者功能评分较术前明显好转，且在随访时间内效果良好。这表明PKP治疗多椎体OVCF可以取得和单椎体骨折同样的良好疗效，而且可以在一定程度上恢复病椎的高度。

图1 术前MRI示T12、L1和L5三椎体压缩性骨折 图2 单侧穿刺PKP术后X线片示骨水泥分布良好

图3 术前MRI示L1、L2、L3、L5四椎体压缩性骨折 图4 单侧穿刺PKP术后X线片示骨水泥分布良好

图5 术前X线片示T8～10和L3～4椎体呈PKP术后改变 图6 MRI示T7椎体压缩性骨折 图7 PKP术后X线片示骨水泥分布良好

Zhai等[6]通过PKP治疗多节段椎体OVCF的研究结果表明，术后患者VAS和ODI评分较术前明显改善，但增加了相邻节段骨折的发生率。ChenL等[7]在一项分析单侧对比双侧穿刺球囊扩张治疗多节段OVCF的前瞻性研究中，也发现两种方式都可以有效地提高临床效果，并能恢复椎体高度，改善后凸畸形。

3.2 并发症分析 骨水泥渗漏是PKP术最常见和最受关注的并发症，引起渗漏后可能会并发严重神经并发症，其发生率一般在9%～18.4%左右[8]，但是引起严重后果者并不多见。Yeom等[9]根据骨水泥渗漏途径将其分为椎基静脉型(B型)、骨皮质缺损型(C型)和节段静脉型(S型)3型，而B型和S型渗漏较C型更常见。本组病例中骨水泥渗漏发生率为9.02%，且为S和C型，与Nieuwenhuijse等[10]和Gao等[11]的报道相似。考虑到本组病例为多椎体骨折，说明对于多椎体骨折行PKP术，只要注意术中操作，仔细观察是可以控制骨水泥渗漏发生的。

引起骨水泥渗漏的因素有多种，一般认为与椎体周壁是否完整、骨水泥注入量、注入时机和椎体裂隙征等因素相关[10，12]。为了降低骨水泥渗漏，除了掌握骨水泥注射时机和分段注射等技术外，有学者先后在PKP手术中使用骨水泥定向扩张注射系统[13]和骨网袋填充技术[14]，结果表明这些技术可以有效地降低骨水泥渗漏率，而且可以适用于椎体周壁破损者；但是由于网袋装置的使用导致骨水泥弥散受限，早期的临床效果要差于常规PKP术。

术后椎体再发骨折是PKP手术后受人关注的另一并发症，它可以分为病椎再次骨折和相邻椎体骨折两类。有研究表明PKP术后1年内椎体再发骨折的概率为10.6%，而相邻椎体骨折占到其中的62%[15]。另外的研究表明，新发椎体骨折主要在术后的3个月内[16]。在本组研究人群中，无病椎的再发骨折，有6例相邻椎体骨折，发生率为11.32%，主要发生在术后1年内。

Zhai等[6]在研究中表明多节段OVCF在PKP术后，相邻椎体骨折的发生率(14.8%)高于单节段OVCF(3.6%)，但他并未在文中描述单节段OVCF行PKP术后发生相邻椎体骨折数据的来源。而在其他研究中，相邻椎体骨折发生率在18.4%～30.9%[11，16]，高于本研究的结果，但考虑到这些研究中，单节段OVCF占有多数，所以我们认为PKP治疗多节段OVCF并没有明显增加术后相邻椎体骨折的发生率。

有多种因素可引起PKP术后相邻椎体骨折。有研究表明骨质疏松、椎间盘内骨水泥渗漏是主要因素[11，16]；另外的研究表明，低骨量、低体重指数、椎间盘内骨水泥渗漏是术后再发骨折的高危因素[17]；除此之外，过大的球囊容积、注入的骨水泥量和椎体高度的恢复率也是其危险因素[18]。综上研究发现，骨质疏松是术后相邻椎体骨折共有的高危因素，因此有学者认为，相邻椎体骨折更应是骨质疏松的自然病程，而非PKP手术所致[19-21]，而最近的一项系统研究也发现，与保守治疗相比，PKP并未增加相邻椎体骨折的发生率[22]。

3.3 注意事项 相对于单节段OVCF，多节段OVCF行PKP术时，选用合适的麻醉以达到良好的术中镇痛是更加需要注意的问题。常规PKP手术时，一般都选用利多卡因局部浸润麻醉，也有部分学者倾向于全麻，认为全麻下手术患者满意度和耐受度高[23]。但考虑到多节段OVCF患者多数年龄较大，多伴有其他系统疾病，实施全麻会使得围手术期风险增大且费用增加，所以大多数学者目前仍然采用局部麻醉。本组所有病例皆是通过局部麻醉辅以镇静药物(右美托咪定)进行手术操作的，结果显示患者皆能安全耐受手术操作，无心肺并发症出现，术后可尽早进食，恢复较快。考虑到局部麻醉药物的极限量和维持时间，我们一次最多予以患者行四椎体的PKP术，对于有更多椎体骨折的患者，我们会考虑分期手术治疗。

另外本研究中，手术操作时多使用单侧穿刺注射骨水泥，必要时再附加对侧穿刺，而且对于大部分多节段椎体骨折，可以进行多个椎体同时穿刺置管进行骨水泥注射[24]，这样就能有效地缩短手术时间，减少麻醉药物用量，从而减少患者不适感，降低并发症发生率。

对于多节段OVCF行PKP术一般需要确认责任椎，以取得良好的疗效。当患者X线片上有多个椎体变形时，如何确定引发症状的骨折椎体是治疗关键。有学者认为责任椎的确认主要依靠：a)局部有明显棘突压痛和叩击痛；b)X线片表现为椎体压缩性骨折改变，MRI表现为T1WI低信号，T2WI高信号；c)影像学表现与临床症状相符合[25]。我们认为，除此之外还应该注意的是：a)有许多胸腰椎OVCF的患者可表现为下腰部甚至是髋外侧部的放射痛，伴或不伴局部的压痛和叩击痛，但常常在体位改变时疼痛加重，对这类患者应仔细追问病史，并行进一步影像学检查如MRI等评估椎体有无骨折，以防止漏诊。b)部分OVCF患者在X线片上椎体压缩并不明显，可能是由于外伤较轻或休息后椎体高度较前恢复。对于这类患者，如果病史和查体符合，应建议进一步MRI检查明确，对于有MRI检查禁忌证者，建议行ECT检查。c)典型椎体压缩骨折MRI改变是T1WI低信号，T2WI高信号，但对于部分患者因为外伤史不明显或者误诊等原因就诊较晚，骨折在MRI上呈亚急性改变(T1WI和T2WI均为低信号)，如果症状和查体也能与之符合，应将其作为责任椎来治疗。

对于多节段骨折患者，一般年龄大、并发疾病较多、身体耐受性差，而且随着治疗椎体数目增加，疼痛刺激积累、骨水泥使用量增加，手术时间延长，患者术中可能会出现一系列不适症状，术中难以配合，影响患者安全和手术操作。本实验术中有5例患者术中出现不适，表现有心率增加、胸闷和烦躁等症状，经麻醉师处理后安全完成手术。说明多节段骨折患者较单节段骨折者并发症多，病情更加复杂，需要术前更仔细的评估，术中仔细地监护和麻醉师的协同处理，才能安全地进行手术操作，避免出现相关并发症。

总之，PKP是治疗多节段OVCF的一种安全有效的方式，但需要术前和术中更加仔细的评估和监护才能安全地进行操作，避免并发症发生。