邓翔天，王新源，刘俊才，杨顺成，李忠*

(1.西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000；2.四川大学华西医院肿瘤科，四川 成都 610041)

膝外翻畸形骨关节炎的发生多由股骨外侧髁发育不良、外侧半月板切除术后、膝关节力线不良甚至髋关节生物力学的异常(如股骨颈短小、股骨干畸形)等原因[1-3]导致的膝关节外侧间室负荷过重，进而引起关节软骨的进行性磨损，从而导致骨关节炎提早发生，最终只能进行膝关节置换术[4]。因此，早期将膝关节外翻的下肢力线进行调整，减轻外侧间室应力的过度集中是预防膝关节炎发生的关键。股骨髁上内翻截骨术能有效矫正膝外翻，恢复下肢正常力线，从而达到预防或治疗外侧间室骨关节炎的目的。本研究回顾并总结了自2016年1月至2017年12月采用股骨髁上内侧闭合性楔形截骨结合Tomofix锁定钢板固定治疗24例(24膝)膝外翻畸形的效果，为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共24例，其中男9例(9膝)，女15例(15膝)；年龄30～58岁，平均43.6岁。病程1～8年，平均5.6年。身体质量指数18～27 kg/m2，平均24.8 kg/m2。骨关节炎按照Kellgren-Lawrenee分级标准[5]：Ⅰ级13膝，Ⅱ级9膝，Ⅲ级2膝。术前Lysholm评分为(58.47±6.32)分，美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)膝关节评分为(55.26±6.58)分，国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分为(57.12±6.84)分。术前拍摄双下肢全长X线片，测量胫股角(mechanical femorotibial angle，mFTA)为(170.41±3.86)°，股骨远端外侧角(mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA)为(78.36±2.78)°。本研究得到患者知情并签署同意书以及医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 a)年龄≤60岁，体重指数<28 kg/m2；b)下肢膝外翻力线不良(5°<膝外翻<15°)，且畸形来源于股骨外翻(股骨远端外侧角<87°)；c)膝关节屈伸活动范围>90°，屈曲畸形<10°；d)膝关节骨关节炎按照Kellgren[5]分级标准≤Ⅲ级；e)病例资料完整。

1.2.2 排除标准 a)内侧半月板切除术后的患者；b)内侧间室软骨按照Outbridge软骨分级标准达Ⅲ、Ⅳ级；c)膝关节多间室关节炎及严重髌股关节炎；d)严重骨质疏松患者；e)大量吸烟的患者(每天吸烟>15支)。

1.3 手术方法 术前采用Miniaci等[6]的方法在双下肢全长X线片确定截骨角度及厚度。所有患者均采用全麻，取仰卧位，患肢大腿近端上气囊止血带。常规消毒铺巾后取股骨远端内侧直切口，近端至股骨内上髁，止于股骨远端，切口约8 cm。切开皮肤后分离浅、深筋膜，经股内侧肌和大收肌之间的间隙，暴露股骨远端内侧骨面。一把骨撬将股内侧肌拉向前方，置入另一把骨撬保护血管神经束。参考黄野等[7]的方法设计截骨平面，在透视下从远端股骨髁上向着股骨外侧髁上缘的外侧皮质斜行打入第1根克氏针且与关节线约成20°夹角，第2根导针在该导针近端打入并与其在相交于股骨外侧髁内侧皮质5～10 mm处，2根导针的夹角和楔形底边宽度与术前设计保持一致。截除相应宽度的楔形骨块，缓慢闭合截骨端，以保护外侧合页完整性。透视检查力线满意后于股骨远端内侧合适位置放置Tomofix锁定钢板并植入螺钉固定，术中屈伸膝关节观察截骨端的稳定性，冲洗后置引流管1枚，接负压装置，逐层缝合切口，弹力绷带加压包扎，术毕。

1.4 术后处理 麻醉清醒后即可进行股四头肌等长收缩与踝泵锻炼；术后24h内拔除引流管，拔管后开始直腿抬高训练及使用CPM锻炼膝关节屈伸活动；术后6～8周复查X线片，根据截骨愈合情况决定负重行走时间。

1.5 疗效评价指标 详细记录术后切口愈合情况，有无相关并发症发生。复查双下肢负重位全长X线片和患侧膝关节负重正侧位X线片，末次随访时评估膝关节各间室骨关节炎进展情况，观察截骨愈合情况，测量患肢术后胫股角、股骨远端外侧角；采用Lysholm评分、HSS评分和IKDC评分评价膝关节功能。

2 结 果

患者术后切口均Ⅰ期愈合，未发现感染、下肢深静脉血栓形成、骨不愈合或延迟愈合等并发症发生。24例患者均获随访，随访时间9～22个月，平均14.8个月。末次随访时所有患者术后膝关节外翻畸形得到矫正，患者的股骨远端外侧角由术前(78.36±2.78)°矫正至(84.72±3.64)°(P<0.05)；胫股角由术前(170.41±3.86)°矫正至(181.45±2.78)°(P<0.05)；Lysholm评分、HSS评分、IKDC评分均较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

典型病例为一42岁女性患者，左膝关节疼痛4年加重1个月入院。入院后诊断为左膝外翻畸形骨关节炎，在全麻下行股骨髁上内侧闭合楔形截骨术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～2。

表1 手术前后临床疗效评价指标比较±s)

图1 术前正侧位X线片示左膝外翻畸形

图2 术后半年正侧位X线片示下肢力线恢复满意

3 讨 论

膝关节外翻畸形主要由3种因素引起：外侧间室半月板及软骨磨损引起外侧关节间隙变窄、股骨远端畸形以及股骨外侧髁发育不良导致的外翻畸形[8-10]。股骨外翻畸形为关节外畸形，可以选择股骨内翻截骨术进行矫正。本组患者均存在股骨外翻畸形(mLDFA<87°)并通过股骨髁上内侧闭合性楔形截骨矫正下肢膝外翻力线不良。

本研究采用股骨髁上内侧闭合性楔形截骨术结合Tomofix锁定钢板固定治疗伴外翻畸形的膝骨关节炎24例(24膝)，相对于股骨髁上外侧开放楔形截骨，股骨髁上内侧闭合楔形截骨主要优势[11-14]为：a)截骨处骨性接触面积大，骨愈合时间短，通常不会出现不愈合或延迟愈合的情况。b)对内固定的要求相对较低，容易实现截骨端的稳定性，同时可早期预防膝骨关节炎的发生，尤其适用于双膝外翻畸形且双下肢等长的患者。c)软组织刺激小，因为股骨内侧没有髂胫束这样的坚韧组织。Buda等[15]对32例外翻性膝关节炎患者采取股骨髁上内侧闭合性楔形截骨术，未发现骨延迟愈合及不愈合病例，术后32例获得随访，随访时间3.9～6.5年，平均时间5.2年。通过膝关节损伤和骨关节炎评分(knee injury and osteoarthritis outcome，KOOS)、IKDC评价膝关节功能，分别由术前的(45.21±18.17)分和(44.96±19.83)分提高到末次随访时的(79.59±17.14)分和(80.09±14.87)分。术后随访发现最终只有2例行人工关节置换术，并指出该术式可以延缓骨关节炎的进展甚至避免行膝关节置换术。Freiling等[16]报道59例采用股骨远端内侧闭合楔形截骨结合Tomofix锁定钢板的患者，骨折愈合率为97%。Forkel等[17]通过随访观察23例(23膝)，术后22例得到随访，下肢力线通过胫骨平台的位置由术前(77.3±11.6)%改善到术后(42.6±4.4)%，KOSS各项评分均显著提高且膝骨关节炎未见明显加重，但发现其中有1例患者在术后4个月时出现了截骨角度的丢失，原因可能与外侧合页断裂和该患者长期大量吸烟有关。

尽管通过股骨髁上内侧闭合性楔形截骨治疗外翻性膝关节炎疗效确切，但该术式也存在一些缺点，如术中调整截骨角度时不如开放楔形截骨方便，同时也存在肢体短缩的可能等[18-20]。Edgerton等[21]报道了采用股骨髁上内侧闭合性楔形截骨术的并发症很高，比如术后有25%的患者形成了假关节，21%的患者出现了截骨角度的丢失等。Mathews等[22]报道了在股骨髁上内侧闭合性楔形截骨术后57%的患者发生并发症，其中有48%的患者需要在麻醉下改善膝关节僵硬的功能状态，19%的患者发生截骨延迟愈合或不愈合，10%出现感染，5%内固定失效。Freiling等[23]的研究中，60例股骨远端内侧闭合楔形截骨患者有3例患者因为截骨处不愈合而施行翻修术。Saithna等[3]认为股骨髁上截骨术常继发术后关节僵硬，主要原因是由于传统内固定强度不够，需要石膏辅助固定，进而导致膝关节活动障碍。

本文系回顾性分析，并非前瞻性研究，且样本量较少，缺少对照组，随访时间较短。尽管如此，股骨髁上内侧闭合性楔形截骨结合Tomofix锁定钢板固定的手术技术治疗膝外翻畸形骨关节炎操作简便，可有效矫正膝关节外翻畸形，短期疗效满意，但中远期疗效有待进一步观察。