梁利川，赵晨，罗磊，张承旻，周强

(陆军军医大学第一附属医院西南医院骨科，重庆 400038)

根据WHO2006年全球结核报告，全世界约有1/3的人感染或曾经感染结核细菌，脊柱结核是最为常见的肺外结核，占总的结核人数的1%～3%[1]。对于有手术指证的患者可行手术治疗，目前主要有前路、后路两种手术方式，两种手术方式术后患者的治愈率、植骨融合时间、脊柱畸形的矫正及神经功能的改善均无明显差异[2-3]。但是，初次手术后由于术后未正规抗结核治疗、病灶清除不彻底、患者自身免疫力低下等原因，导致胸腰椎结核患者术后复发，其复发率为1.28%～13%[4-5]。复发胸腰椎结核表现与初发有许多不同之处，导致我们在临床工作中未能及时早期发现，或因症状不明显不能及时诊治，导致病情恶化，增加了治疗的费用及难度。目前对复发胸腰椎结核病例特点还缺乏深刻的认识和总结，本篇研究总结复发胸腰椎结核的病例特点，为临床早发现、早治疗、改善患者预后提供指导意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院自2006年1月至2015年6月，886例经临床、病理(结核细菌培养)确诊的胸、腰椎结核患者，其中750例在我院初次行手术治疗，36例患者复发；在外院初次行手术治疗的患者，33例患者复发；共有复发患者69例。初次手术时年龄5～67岁，平均(36.1±14.2)岁；复发时年龄7～69岁，平均(37.5±14.5)岁。胸椎结核13例，胸腰段结核20例，腰椎结核32例，腰骶椎结核4例。统计我院自2011年1月至2015年6月，273例初次行手术的胸腰椎结核患者的术后1、3、6个月的血沉及C反应蛋白的数值。

1.2 纳入标准 a)初次确诊为胸腰椎结核，行胸腰椎结核病灶清除+植骨融合内固定术；b)术后复发的患者。

1.3 方法 收集患者初次手术后及复发时一般资料、临床表现、实验室检查、影像学检查等。MRI及CT评价脓肿部位及内固定并发症情况。ASIA评价神经功能。

2 结 果

2.1 年龄分布 69例复发患者中，男性40例，女性29例，男女比为1.38：1。初次手术时年龄为5～67岁，平均(36.1±14.2)岁；复发时年龄7～69岁，平均(37.5±14.5)岁。复发患者中<20岁7例，20～29岁20例，30～39岁11例，40～49岁18例，50～59岁9例，>60岁4例；20～29岁的患者占的比例最高，为28.9%。

2.2 临床表现 主要临床表现：疼痛38例(55.1%)、窦道形成33例(47.8%)、神经功能障碍26例(37.7%)(ASIA分级：B级2例，C级7例，D级17例)、局部包块25例(36.2%)、结核中毒症状20例(29%，包括咳嗽、咳痰、低热、盗汗，乏力、体重减轻等)。同时合并窦道即包块的患者14例(20.3%)；有疼痛、结核中毒症状及神经功能障碍的患者9例(13.0%)。69例患者中，28患者合并肺结核，2例患者合并肺结核及泌尿系统结核，1例患者合并结核性腹膜炎。

2.3 影像学表现 主要影像学表现：椎旁脓肿62例(89.9%)、流注脓肿26例(37.7%)、后凸畸形25例(36.2%)及内固定相关并发症23例(33.3%，包括螺钉松动、螺钉断裂、钛棒断裂、钛网塌陷)。同时合并有椎旁脓肿、流注脓肿患者60例，占86.9%；合并后凸畸形、植骨未融合破坏及内固定相关并发症患者10例，占14.5%。

2.4 耐药情况 53例患者行结核细菌培养+药敏试验，共有22例患者出现耐药，耐药结核占41.5%。22例耐药患者中，11例患者有不规律服用抗结核药物的病史。

2.5 实验室检查 61例患者(88.4%)C反应蛋白升高，最高71.6mg/L，平均为(28.3±20.1)mg/L(正常值小于8mg/L)；57例患者(82.6%)血沉升高，最高100mm/h，平均为(41.6±21.4)mm/h(正常值：小于20mm/h)；37例患者(53.6%)出现贫血(男性低于120g/L，女性低于110g/L)，平均为(98.3±15.4)g/L；20例患者(28.9%)白蛋白降低(低于38g/L)，平均为(34.8±3.1)g/L。血沉及C反应蛋白均升高的患者54例，占78.3%。同时出现了低蛋白血症及贫血的患者17例，占24.6%。

2.6 其他 69例患者中43例患者复发了1次，26例患者多次复发(20例患者复发2次，5例患者复发3次，1例患者复发了4次)。复发的患者中再次复发的发病率为37.7%。复发时间：6个月以内32例，6～12个月9例，12～18个月8例，18～24个月4例，24～36个月3例，36～48个月5例，48～60个月3例，60个月以上5例，最长时间为84个月(7年)。

3 讨 论

我们的研究中，以疼痛、窦道、神经功能障碍为复发患者主要的临床表现，而初发胸腰椎结核患者中最常见的症状为疼痛、盗汗、低热，复发患者中仅55.1%的患者出现疼痛，而83%～100%的初发患者出现疼痛[6-8]。复发的患者出现低热、盗汗的比例相对较低，与部分患者复发时仍然口服抗结核药物有关。44.9%的患者无疼痛症状及较少出现低热、盗汗症状，是许多复发患者未能早发现、早治疗的原因之一。

结核是一种全身性疾病，脊柱结核是最常见的肺外结核，我院所在地区初发患者合并肺结核的比例为14.4%[9]。而复发的患者中44.9%患者合并有其他系统的结核，如肺结核(43.4%)、泌尿结核(2.9%)、结核性腹膜炎(1.5%)等。结合相关文献报道，合并其他系统结核可能是胸腰椎结核患者术后复发的重要相关因素。抗结核药物是治疗所有结核的基础，对于某些部位的结核可以采取措施干预以尽早清除结核病灶、防止结核杆菌的转移。如对于已丧失功能的肾结核患者，可以将无功能的肾切除；对于结核性胸膜炎的患者可行胸腔穿刺+局部结核药物灌注疗法，提高局部抗结核药物的浓度，杀灭结核细菌，防止进一步转移。

WHO报道原发性耐药结核和获得性结核的患病率分别为3.4%和25%[10]，目前的国际多耐药结核平均为5%～10%[11]。天然耐药的结核较为少见，多数是由于不按规定剂量、不能按时或采用单一抗结核药物、未达到抗结核疗程所需时间自行停药或减少剂量等原因造成结核的耐药[12]。53例患者行结核细菌培养+药敏试验，22例患者出现耐药，耐药的比例达41.5%，而我院所在地区脊柱结核的耐药率仅为6.7%[9]，我们有充分理由认为耐药结核是胸腰椎结核复发的重要相关因素。22例耐药结核患者中，共有11例患者有不规律服用抗结核药物的病史(包括间断服药、自行停药、未按正确剂量服用及未使用多种抗结核药物联用)。故我们在治疗复发胸腰结核患者的过程中，一定要重点关注结核耐药的问题，每个患者都应行结核细菌培养及药敏试验(取尽量多的标本，如坏死的骨组织、软组织、脓液等)，一旦确诊为耐药结核，应根据每个患者的耐药情况，重新制定个体化抗结核方案，提高胸腰椎结核的治愈率。

复发患者中，88.4%患者C反应蛋白升高、82.6%例患者血沉升高。2011年1月至2015年6月，273例我院初治行手术的胸腰椎结核患者，87.6%的患者术后1月血沉及C反应蛋白恢复正常，96.7%的患者术后3个月血沉及C反应蛋白恢复正常，而Cui等[13]报道术后3个月血沉、C反应蛋白100%恢复正常。血沉、C反应蛋白在复发胸腰椎结核的实验室检查中具有重要的参考意义，故在胸腰椎患者术后随访中，血沉、C反应蛋白是必查的实验室检查项目。若患者术后3个月血沉、C反应蛋白超过正常值，排除常见的创伤、感染等引起的血沉、C反应蛋白升高外，应当格外警惕结核的复发。

胸椎和腰椎是脊柱结核最好发部位[7，14-15]，胸椎结核所占比例高于腰椎结核，但是在我们的复发病例中，腰椎结核的病例数(32例)远远大于胸椎结核(13例)的病例数。腰椎较胸椎而言，有更好的活动性，需承受更多的人体重量，而且我们在研究中未发现1例复发的颈椎结核患者，我们认为承重较多及较好的活动度是复发的相关危险因素。因此行手术治疗的患者，术后应当严格佩戴外固定支具，配合脊柱内固定，达到良好的局部制动效果，以降低术后复发的风险。

本研究中62例(占89.9%)患者出现椎旁脓肿，26例(占37.7%)患者出现流注脓肿。MRI是发现早期结核最有效的影像学手段[16]，MRI可比X线片、CT更早显示出结核病灶，有更高的诊断价值[17-18]。76.8%的患者在术后2年内复发，仅7.2%的复发患者时间超过5年，故2年内的随访非常重要。术后2年内的患者建议每6个月进行一次随访，若患者出现疼痛、窦道、包块及神经功能障碍，尽量结合X线片、CT及MRI明确诊断。尽早采取治疗措施，改善患者的预后。

69例患者中，26例患者出现再次及多次复发，再次复发发病率达37.7%。复发胸腰椎结核的患者是再次复发的高危人群，是我们医护人员术后随访的重点关注对象。应当向复发患者重点强调再次复发的可能性，让患者密切注意自己病情的变化，一旦出现疼痛、窦道、包块及神经功能障碍、咳嗽、咳痰、低热、盗汗、乏力、体重减轻症状时及时就诊，以期早发现复发的患者，尽早采取治疗措施，改善患者的预后。

行手术治疗的胸腰椎结核患者，术后2年是复发最集中的时间节点，如出现疼痛、窦道、局部包块及神经症状，术后3个月血沉、C反应蛋白高于正常值，应警惕术后复发的可能，结合MRI、X线片及CT检查，若发现椎旁脓肿、内固定松动、骨质破坏等，应尽早采取治疗措施。因此，对于胸腰椎结核术后的患者，一定严格教育患者及家属，提高患者的依从性，按时服用抗结核药物，按时复查，定期行影像学及实验学检查。且复发的患者中耐药结核所占的比例较高，复发的患者易再次复发。若能对复发胸腰椎结核患者早发现、早诊断，可对改善患者的预后有重要的临床意义。