褚培林，石跃滨，郝鹏，张瑛，吴玉宝，张麟

(安徽皖南医学院附属马鞍山市中心医院，安徽 马鞍山 243000)

胸腰椎骨折是脊柱骨折的最常见部位，其中爆裂性骨折约占15%[1]。胸腰椎爆裂性骨折不但会造成脊柱序列的改变，影响脊柱稳定性，严重者造成神经功能损害。临床上多采用手术治疗，以达到恢复脊柱正常序列、挽救神经功能和重建脊柱稳定性的目的。临床上常根据不同的损伤类型决定不同的手术入路和复位方式，其中后路内固定复位术是常用的主要术式，能较好地复位并矫正畸形、解除骨折碎片对神经的压迫并恢复脊柱的稳定性[2]。随着该技术的不断推广及技术水平的不断提升，该术式的手术创伤较以往明显减小。Rosencher等认为，实际出血量应包括术中出血、术后引流血量以及医师根据患者病情和术中情况估计的失血量以外的、潜在但真实存在的隐性失血(hidden blood loss，HBL)[3]。我们在临床工作中也经常发现胸腰椎爆裂性骨折术后患者血红蛋白水平下降，与术中失血量不符的情况，这一临床表现常被忽视，因此本文通过研究2015—2017年在我科行后路胸腰椎骨折复位内固定术的患者术后隐性失血数量、比例及特点，并探索其相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)受伤时间小于2周的Denis分型为压缩性或爆裂性骨折；b)后方韧带复合结构破坏；c)无手术禁忌证；d)同意并签署手术知情同意书；e)随访资料完整。排除标准：a)需要前路减压植骨融合者；b)恶性肿瘤致椎体病理性骨折；c)无法耐受手术或拒绝手术者；d)数据资料不完整。收集2015年6月至2017年6月我院收治的胸腰椎爆裂骨折患者78例进行分析研究，其中男33例，女45例；年龄28～69岁，平均52.8岁。平均身高163.0 cm，平均体重62.5 kg，平均病程8.2 d。新鲜的爆裂骨折均为影像学检查所证实。64例为单节段骨折，14例为双节段骨折。

1.2 手术方式 手术由同一组经验丰富的脊柱外科医生完成。患者常规全麻取俯卧位，腹部悬空，常规消毒铺巾，做后正中切口，剥离椎旁肌，显露骨折椎体及相邻节段的椎板、棘突和关节突。肌间隙入路则适度潜行分离皮下组织，沿棘突两侧纵向切开腰背筋膜，用手指寻找最长肌和多裂肌之间的自然分界面并沿肌纤维方向钝性分开多裂肌和最长肌。向下触及椎体关节突关节和横突，视具体情况于骨折椎体及上下椎体椎弓根置入螺钉，透视无误后尽量复位至正常椎体或接近正常椎体高度，恢复其生理弧度。当患者有神经功能损伤或骨块侵占椎管大于30%时行椎板切除减压。生理盐水冲洗切口，逐层缝合深筋膜、浅筋膜和皮肤。术后予抗炎、补液、抗凝等对症处理，术后3～7d逐步下地行功能锻炼。

1.3 隐性失血量的计算 Gross提出[4]：总失血量=丢失的红细胞容量/术前红细胞压积(preoperative hematocrit，HCT)，丢失的红细胞总量(total red blood cell colume loss，TBL)=术前血容量(preoperative blood volume，PBV)×(术前Hct-术后Hct)。而术前血容量则可通过Nadler方程计算[5]：术前血容量=k1×身高(height，H)3+k2×体重(weight，W)+k3，其中H为身高(m)，W为体重(kg)，男性患者k1=0.3669，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。如果患者输入了库存血，红细胞压积会较没有输血的时候升高，此时通过红细胞压积计算失血量将低于实际情况。隐性失血量+显性失血量+输血量=根据手术前后Hct变化计算的理论失血总量。其中一个单位的浓缩红细胞等于200mL的标准红细胞容量，显性失血量包括术中出血量及术后引流量。因此，隐性失血量=(k1×H3+k2×W+k3)×(Hct术前-Hct术后)/Hct术前-术中出血量-术后引流量-输血量。

1.4 影像学指标 分别计算骨折椎体术前前缘、中央、后缘高度，记为a0、m0和p0。两个相邻椎体的手术前后前缘、中央、后缘高度分别记录为a1、a2，m1、m2，p1、p2。将骨折椎体的初始高度按以下公式计算：A=(a1+a2)/2，M=(m1+m2)/2和P=(p1+p2)/2[6]。椎体前缘高度压缩率=(A-a0)/A×100%，椎体中央高度的压缩率=(M-m0)/M×100%，椎体后缘高度的压缩率=(P-p0)/P×100%。测量侧位X线片上骨折椎体前缘高度a3、椎体中央高度m3和椎体后缘高度p3，椎体前缘高度的恢复率=(a3-a0)/a0×100%，椎体中央高度的恢复率=(m3-m0)/m0×100%，椎体后缘高度的恢复率=(p3-p0)/p0×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件包(SPSS公司，美国)进行统计学分析。对每个变量进行描述性分析，确定是正态分布后，计量资料以均数±标准差表示，非正态分布使用中位数(最小值，最大值)表示；计数资料采用例数(%)的形式表示。首先对影响HBL的相关指标进行单因素分析，再将差异具有统计学意义的变量进行逐步多元回归分析，评价各指标对总失血量的复合影响，α=0.05为检验水准。

2 结 果

8例患者术中输注了库存血。所有患者均行后正中切口，其中20例患者采用Wiltse入路。78例患者均于骨折椎体及相邻椎体椎弓根置钉，其中21例患者骨折椎体行单枚椎弓根螺钉固定，其余病例骨折椎体双侧椎弓根均置入螺钉。术前红细胞计数为(4.5±0.7)×109/L、血红蛋白为(132.0±10.9)g/L、红细胞压积为(37.7±3.2)%。术前凝血酶原时间为(12.2±0.5)s、部分活化凝血酶原时间为(29.5±4.2)秒、血小板为(212.6±72.1)g/L。平均手术时间123.1 min，平均出血量121.2 mL，16例患术后使用抗凝药。手术前后骨折椎体前缘高度、中央高度、后缘高度、压缩率及恢复率详见表1。

通过单因素方差分析及线性回归分析，术前APTT、术后使用抗凝药、椎体前缘的复位率及中央的复位率为影响隐性出血的主要因素，差异具有统计学意义，因此纳入多元线性回归分析。通过多元回归分析得出，术后隐性出血量为(303.5±59.0)mL，占术后理论总失血量的(53.0±10.2)%。其中术后使用抗凝药与HBL无相关性，术前APTT(x1)、椎体前缘的复位率(x2)与椎体中央的复位率(x3)为影响隐性出血的主要因素(P<0.05)，具体公式如下：y=[1+e(10.81+10.11×x1+189.52×x2+22.01×x3)]-1(见表2)。

表1 手术前后骨折椎体前缘高度、中央高度、后缘高度比较±s)

表2 隐性出血量相关因素回归分析

3 讨 论

HBL是指术中、术后外渗在组织间隙的血液，以及由于溶血作用引起的血红蛋白水平降低。后路复位内固定术是胸腰椎爆裂性骨折的主要治疗方式，由于手术时间短、创伤小，在临床上广受推崇。Foss[7]等通过分析髓内钉治疗股骨近端骨折的病例，认为患者术后平均失血量可达1 400 mL。Sehat等[8]分析202例接受全髋关节置换手术的患者资料，发现术后隐性出血量可达总出血量的26%。研究发现在临床工作中，对于接受后路复位内固定术的患者，术后常出现血红蛋白水平降低的情况，但鲜有相关文献进行报道，因此本研究认为，胸腰椎骨折后路复位内固定术后“隐性失血”这一临床现象常被忽视。老年患者常伴有不同程度心血管系统的老化，由于HBL是慢性失血，常常不容易觉察，并且老年人对贫血的耐受力低，贫血会导致老年人情绪低落、饮食较差，体力下降，若处理不当，不仅可能影响术后康复，还可能诱发严重的心脑血管疾病意外，造成严重的危害。

有关隐性失血的确切发生机制尚未明确，可能与以下机制有关。a)全麻应激导致毛细血管通透性增高及再灌注损伤造成溶血有关[9-10]；b)Faris等[11]认为在自体血会在输注的过程中发生溶血反应，平均每输1.3 L自体血，血红蛋白水平只能提高50 g/L；c)年龄可能也是引起隐性失血的一个因素，老年患者其心血管系统代偿能力差，机体大量失血后不能有效调节毛细血管床张力，组织间隙的体液不能及时进入血管补充循环血量。此外，Erskine[12]在手术过程中，使用放射性核素标记红细胞，发现大量的标记红细胞进入组织间隙，也部分解释了隐性失血的产生机制。

我们的研究结果也表明，胸腰椎爆裂性骨折行后路复位内固定术的患者，通常有较多隐性出血，这是出乎意料的，也是被临床医生所忽略的。本研究也通过逐步回归分析进一步探索影响HBL的相关因素。一些研究结果认为，对于接受全髋关节置换术的患者，HBL与BMI、输血量、切口长度、术前和术后的HCT的变化呈正相关，与年龄呈负相关。但对于脊柱手术后HBL的研究很少。Smorgick[13]回顾分析了114例接受脊柱融合术患者的HBL、首次接受脊柱融合术的患者平均HBL为600 mL，占总失血量的42%；接受翻修术的患者平均HBL为631 mL，占总失血量的39%，但两者差异无统计学意义，且与年龄、融合节段等无相关性。Wu[14]分析了115例因骨质疏松性压缩骨折接受椎体成形的患者，平均HBL为282 mL，术后血红蛋白平均下降8.7g/L，并分析得出HBL与椎体高度丧失率、椎体高度恢复、有无骨水泥渗漏、骨折节段的数量相关。本研究通过多元线性回归模型进一步分析得出术前APTT、椎体前缘的复位率与椎体中央的复位率为影响隐性出血的主要因素，部分研究结果与Wu的结论一致。

此外，HBL与术中出血量呈正相关，术前高水平的APTT可以增加HBL，这很可能是由于溶血作用引起的，当使用自体血进行术后再灌注时，溶血反应可能进一步加重。我们的研究结果表明，椎体高度恢复的百分比与HBL有关，这可能是由于血液渗入到组织间隙，也就是说，椎体高度恢复得越满意，椎体血液就越有可能穿透骨皮质进入组织间隙，从而发生溶血反应。我们对于脊柱骨折手术造成HBL的另一种解释可能是“蛋壳理论”，脊椎高度恢复后，“空腔”则越大，更多的骨折间隙会在椎体周围形成，这可能会导致更多的血液浸润到组织间[10]。

本研究也存在一些不足。首先，本研究为回顾性研究，纳入研究的样本量较少，可能对某些参数的准确性产生影响，但对变量进行评估是足够的。我们希望通过更大样的前瞻性研究来进行探索分析。其次，本研究中共6例患者因心血管疾病长期服用阿司匹林或华法林，10例患者术后给予低分子肝素行抗凝治疗，避免发生下肢深静脉血栓。理论上抗凝药的使用可能增加术中的出血量及术后的引流量，这可能导致HBL的增加，造成结果的误差，但本研究结果分析抗凝药的使用与HBL无相关性，这可能与研究样本量、药物用量及用药时间等因素相关，可在今后的工作中进行更深入的研究分析。此外，15例患者在手术过程中有硬膜损伤和脑脊液漏的发生，由于术中失血量的计算主要由引流瓶内引流量及填塞纱布构成，硬膜损伤后部分脑脊液也会吸入引流瓶，因此这部分患者术后引流量的计量包括了一部分脑脊液，实际引流量应少于实际记录量，这导致了结果的误差。

胸腰椎骨折后路复位内固定术后“隐性失血”这一临床现象常被忽视。通过分析78例接受后路复位内固定术的患者的性别、年龄、身高、体重、骨折节段，手术入路、凝血功能、骨折椎体高度丢失率、复位率等资料，得出术前APTT(x1)、椎体前缘的复位率(x2)与椎体中央的复位率(x3)为影响隐性出血的主要因素，具体公式如下：y=[1+e(10.81+10.11×x1+189.52×x2+22.01×x3)]-1。胸腰椎骨折术后隐性失血不可忽视，尤其是多发伤和老年身体代偿能力差的患者，术前应正确认识隐性失血，确保患者治疗的安全。