邹冬梅, 贾 敏, 黎渐英

(中山大学附属第一医院 肾内科, 广东 广州, 510080)

护理质量评价有助于促进护理服务规范化和标准化，对医院护理质量的持续改进具有积极意义。作为护理质量评价的关键环节[1]，护理质量敏感性指标的循证依据和临床实用性越来受到研究者的关注[2]。腹膜透析(PD)是一种常用且有效的肾脏替代治疗方法，已广泛应用于终末期肾病(ESRD)的治疗[3]。目前全球范围内至少10万名ESRD患者行PD治疗，占透析人数的10%～15%[4]。近年来，随着政策的支持力度增加，PD专科发展迅猛。PD专科性强，对护理质量要求高，但适用于评价PD专科护理质量的指标却相对较少，本研究通过查阅国内外文献，采用德尔菲技术构建了一组兼具重要性、量化、可操作性的PD专科护理质量指标，为临床护理管理和护理质量评价提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医院PD专科护理小组成员年龄31～53岁，(40.20±5.00)岁；从事PD护理工作9～33年，平均(21.20±9.00)年；高级职称4人，中级职称11人，其中12人取得PD专科护士资格。小组成员分工合作，中级职称护理人员负责文献的检索查阅，通过筛选初步制定敏感指标，并负责问卷的发放与回收。高级职称护理人员主要负责敏感指标的确定、问卷的设计，并对整个过程进行监督调控。

1.2 方法

1.2.1 基于循证遴选护理质量敏感性指标： 护理质量敏感性指标主要包括结构指标、过程指标、结果指标[5]，好的护理质量敏感性指标必须具备重要性、敏感性及预后相关性这3个特征[6]。成立课题小组，结合医院的宗旨、患者需求和PD专科特色，对最重要的临床护理管理及结果进行监控。同时，基于循证构建本专科的护理质量敏感性指标。具体方法如下：①制定检索策略，进行全面的文献检索。文献来源：中国知网、维普、万方等数据库。检索词：“腹膜透析”“护理质量”“指标”。②经过去重、标题与摘要滤过及全文阅读，最后确定有效文献[7]。③结合临床护理的实际需求，通过小组讨论，初步拟定护理质量敏感性指标。④参考持续质量改进以及追溯管理的质量管理模式，同时结合卫生部所颁布的相关文件，针对我国护理质量评价指标体系的临床研究成果制定PD护理质量评价指标体系的具体项目。

1.2.2 问卷设计： 研究人员查阅文献，初步确定PD护理质量指标的含义、计算公式、资料收集方法。PD专科护士组成评价小组，共同探讨指标意义、国内适用性等问题，最终对指标名称、护理相关性及意义、计算公式合理性、资料可采集性等因素形成共识，筛选出20项指标，合成问卷。问卷包括3部分内容：问卷说明、正文及被调查者的一般资料。①问卷说明部分：主要陈述研究目的与背景；②问卷正文：包括指标意义、条目重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性。依据Likert 5级评分法，5分为非常重要、4分为重要、3分为一般重要、2分为不太重要、1分为不重要，4～5分视为认同，修改意见栏中专家可提出自己的建议、增删指标及理由；③被调查者的一般资料：包括从事PD工作年限、学历、职称、对指标的判断依据及熟悉程度等。

1.2.3 确定函询专家条件： 专家的入选条件：①具有本科及以上学历、主管护师及以上职称；②在三级甲等医院工作，从事PD工作满5年；③对本研究有一定的积极性，能够保证持续参加本研究的函询。

1.2.4 问卷的发放与回收： 本研究共进行两轮专家咨询问卷的发放，问卷以电子邮件的方式发送给各专家，并要求各专家在以电子邮件的方式回复，时限为1个月。第1轮函询结束后，评价小组整理和分析函询结果、专家意见，对部分指标进行修改，拟定第2轮函询问卷。第2轮函询对第1轮函询情况进行反馈，进一步咨询专家对指标修订稿提出修改意见。回收第2轮问卷，整理分析结果，最终确定指标体系。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 专家积极性及权威程度

专家积极性由问卷回收率反映，本研究第1、2轮函询发放问卷各30份，两轮问卷回收均为30份，回收率为100.00%。其中有效问卷第1轮29份，有效率为96.67%，第2轮30份，有效率为100.00%。专家所属医院包括省外3所、省内4所，年龄33～49岁，平均(39.20±5.20)岁；从事PD工作年限10～30年；平均(22.80±6.40)年；学历为硕士4名、本科26名；护士长5名、专科护士25名，专家权威程度(见表1)。专家权威系数≥0.70，为可接受信度。

表1 专家权威程度

2.2 指标筛选结果

经过专家函询，确定的评价指标，包括1项一级指标，2项二级指标，19项三级指标。对CV值>3的“PD患者出口处感染的发生率”予以剔除，将“腹膜炎发生率0.00‰”改为“住院患者腹膜炎发生率0‰”，最后生成PD专科护理质量敏感性指标，见表2和3。

表2 腹膜透析专科护理质量敏感性指标

表3 腹膜透析专科护理质量敏感性指标

3 讨论

3.1 护理质量敏感性指标在护理管理中的意义

PD是慢性肾功能衰竭肾脏替代治疗的重要组成部分，其具有血流动力学影响小的特点，对残余肾功能保护较好。PD相关感染性腹膜炎是导致患者退出PD及死亡的主要原因，PD患者并发腹膜炎会加重残余肾功能的丢失，直接影响透析疗效[8-9]。因此PD专科应不断改进PD相关技术，加强护理质量管理。

PD专科护理质量敏感性指标围绕护理工作所能影响的最重要的患者结局而建立，有助于更好地评估被监测的护理项目，同时对监测指标进行分析和总结，能促进护理质量的持续改进[10]。因此，本研究采用文献查询法与临床调研的方式，通过德尔菲法进行论证与校正，最终确立PD专科护理质量的敏感性指标，从而指导PD专科护士对腹膜炎及伴随的全身症状、透析入液、引流及超滤等情况进行监测，并做出相应的护理改进。

3.2 护理质量敏感评价指标应当符合科学性和可操作性

3.2.1 专家遴选： 遴选专家应具有代表性、积极性和权威性，否则会直接影响指标的科学性和客观性，以及指标体系的效度和信度[11]。本研究遴选的专家均来自于三级甲等医院从事PD治疗领域的医护人员，包括医疗专家、护理管理者和资深临床护理专家，且在两轮调查中，30名专家均能积极配合，并提出建设性意见，充分体现对本研究的积极支持。

3.2.2 护理质量评价指标用于指导临床实践： 本研究首先由专家对经过文献循证初步形成的PD护理质量指标进行评价。就指标间是否重叠交叉、对指标的控制是否为护理主导、评价护理质量是否敏感、临床是否具有可操作性等问题达成了初步共识。例如，专家建议剔除“PD患者出口处感染的发生率”，因为该指标在本院暂时不具备可操作性，本院PD患者的出口处换药主要由医生操作，护士对伤口的观察等难实施。另外，通过建立三级指标来保证护理质量评价指标的可操作性[12]。本研究专家对所有指标的条目重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性评分均>4分，认同度(评分4～5分)为90.00%～100.00%，变异系数均<0.2，最后生成的19项护理质量指标符合科学性与可操作性原则，具有较好的临床指导作用。此外，本研究的指标应用局限于本院本区，且开展时间相对较短，后续可开展多中心研究，增加样本量，进一步验证指标的可行性和实效性。

随着循证护理在我国的推广和发展，护理敏感质量指标在护理质量管理中的作用日益凸显，而PD专科的飞速发展以及医学模式的转变，对护理人员提出了新的挑战。如何对PD患者开展更专业、更人性化的优质护理，并发展一套专业的评价体系以降低腹膜炎的发生率，提高患者生存质量，延长患者寿命，是PD专科护理人员努力的方向。

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