张堃，米仲祥，南学彦，廖敏捷，刘红喜，毕军伟

(甘肃省中医院创伤骨一科，甘肃 兰州 730050)

部分TileB型骨盆骨折(耻骨联合分离大于2.5 cm的B1骨折、部分B2骨折和B3骨折等)稳定性差，畸形愈合会引起功能障碍和外观异常，故需手术固定治疗。固定的方式有外固定架、切开复位钢板螺钉、耻骨支或坐骨支螺钉固定等方法。Kuttner等[1]2009年报道采用双侧髂前下棘拧入椎弓根螺钉，经下腹皮下插入连接杆固定治疗骨盆前环损伤。2012年Validya等[2]将此技术命名为INFIX，并做了详细描述。我院自2014年6月至2016年8月采用INFIX技术治疗TileB型骨盆骨折患者13例，分析总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2014年6月至2016年8月我院采用INFIX技术治疗TileB型骨盆骨折患者13例，男9例，女4例；年龄19～67岁，平均36.7岁；交通伤8例，重物砸伤3例，坠落伤2例；病程均小于2周。根据Tile骨折分型，B1型5例，B2型6例，B3型2例。其中，合并其他部位骨折并行手术治疗者9例。

1.2 手术方法 全身麻醉或椎管内麻醉，取仰卧位，需联合后路固定时取漂浮体位。两髂前下棘处沿腹股沟方向作3 cm切口，缝匠肌与阔筋膜张肌间剥离，显露髂前下棘，于髂前下棘骨质丰厚处进钉，保护股外侧皮神经，方向朝内及头侧分别约20°～30°，拧入万向椎弓根螺钉，根据腹形弯曲连接杆，对于TileB1型开书样损伤要求弧度较体表大。于一侧伤口内插入连接杆(一般选择后环稳定的一侧)，穿深筋膜表面至另一侧椎弓根螺钉尾。透视监视下复位，TileB1型开书样损伤耻骨联合分离者推挤双侧髂骨复位后锁死尾帽；TileB2型合书样损伤内旋移位分离骨盆，使用撑开器复位，然后锁死尾帽。

1.3 术后处理 根据患者一般情况、骨折类型、伴发伤、术中骨折对位的恢复情况、骨折固定的牢靠程度等，决定术后的康复功能锻炼和下地负重时间。术后鼓励患者早期开始下肢主动关节及肌肉功能锻炼，积极进行翻身锻炼。2周左右开始逐渐床上坐起活动，4周后扶拐逐渐下地部分负重活动，8～12周完全负重活动(有其他合并伤者根据治疗情况采取相应活动锻炼方式)。一般于术后3个月至半年取出固定装置。

1.4 疗效评价 采用Matta标准评价骨折复位质量。摄骨盆前后位、入口位、出口位X线片，判断骨折最大移位距离，小于等于4 mm为优，5～10 mm为良，10～20 mm为中，超过20 mm为差。

采用Majeed评分系统评价末次随访时的功能状态和临床疗效，总分100。其中疼痛情况30分，是否能恢复伤前工作状态36分，是否需要帮助站立20分，坐时的疼痛和舒适情况10分，性交时是否疼痛和满意4分。优：大于85分(伤前已离开工作的患者大于70分，下同)；良：70～84分(55～69分)；可：55～69分(45～54分)；差：小于55分(<45分)。

2 结 果

所有患者定期复查，随访时间9～16个月，平均11.4个月。手术时长28～47 min，平均35 min。无手术切口感染，均甲级愈合。骨折均愈合，愈合时间8～14周，平均12.3周。无内固定失效、骨折复位丢失及异位骨化等并发症发生。

骨盆骨折Matta复位标准结果，优7例，良4例，中2例。术后3个月所有患者均能坐起、下蹲及站立行走。1例出现单侧股神经麻痹症状，立刻再手术调整后症状逐渐好转，3个月后神经功能恢复正常；2例发生单侧股外侧皮神经损伤，内固定取出后最终皮肤感觉恢复正常；3例偏瘦患者术后有尿频，内固定取出后症状消失，其中2例男性诉连接棒顶于下腹影响性交，配偶也有不适感，内固定取出后改善。末次随访时Majeed功能评分为(82.30±8.15)分，其中优6例，良5例，中2例。平均术后5.1个月(12周至1年)在椎管内麻醉或门诊局麻下取出固定物。

典型病例为一31岁男性患者，2014年8月因“骑摩托车撞大货车致伤”入院，入院诊断：失血性休克；Tile B1型骨盆骨折；L4椎体压缩骨折；右尺桡骨干骨折；左尺桡骨远端骨折；右踝骨折。入院10 d后在全身麻醉下行骨盆骨折闭合复位经皮INFIX固定，右尺桡骨干骨折切开复位接骨板内固定，右内踝骨折切开复位拉力螺钉内固定术，左尺桡骨远端手法复位后予小夹板外固定，腰椎压缩骨折Ⅱ度予保守治疗。术后8周逐渐下床行走活动，术后半年时基本恢复至伤前功能水平，术后1年取出内固定物，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 骨盆前后位X线片示耻骨联合分离约5 cm 图2 骶髂关节平面断面CT提示骶髂前韧带有损伤图3 INFIX术后耻骨联合仍有少许分离，小于1 cm

3 讨 论

TileB型骨盆骨折是部分稳定性骨折，其水平方向旋转不稳定，而在垂直和向后方向保持稳定。其中TileB1型骨折耻骨联合分离大于2.5 cm；TileB2型骨折累及对侧耻骨支、两侧耻骨支和耻骨联合，或所有四个支；桶柄样损伤和绝大部分的TileB3型骨折等需手术治疗，以恢复骨盆正常解剖和稳定。切开复位接骨板内固定直接暴露损伤部位，复位和固定确切，但创伤大、出血多，周围重要组织损伤风险大，感染的发生率高[3]。闭合外固定架固定也能提供良好的稳定性，在骨盆骨折的早期治疗广泛采用，特别是急诊患者为稳定骨盆，减小骨盆容积，减少出血维持血流动力学稳定，便于护理和处理其他伴发伤，但有股外侧皮神经损伤、针道感染、松动、固定失效等风险[4]。外固定架突于腹前，需特制衣服，不能侧卧和俯卧，固定针限制肌肉皮肤的活动而影响行走运动，不能正常进行性爱活动，使患者的生活极为不便、甚至很痛苦，并且需每日多次针道护理，因此作为终极固定不被患者接受。因而骨盆外固定支架主要用于早期的临时固定，当患者病情稳定后一般需换为内固定[5]。

INFIX固定技术原理与外固定架相似，两侧髂前下棘水平小切口暴露髂骨，此处骨板厚而坚硬，螺钉拧入时穿出骨皮质的概率小。椎弓根螺钉的直径一般在6.5 mm以上，长度超过60 mm，固定连接杆几乎贴近骨面，力臂小，而外固定架固定针直径一般5～6 mm，固定连接杆远离骨面，力臂大大增加，且椎弓根螺钉的螺距和螺纹深度明显大于外固定架固定针，因而在生物力学上INFIX的固定强度更有优势，较外固定架增加23%[6]。INFIX组件包埋于皮下，术后不影响患者穿衣，外形正常，可侧卧睡眠，对髋关节行走运动几乎无影响，可进行正常性交活动[7]。李尚政等[8]对同样尺寸螺钉固定骨盆损伤的生物力学研究显示，INFIX较外固定架更稳定。INFIX虽然操作简单、固定可靠，但也有一定并发症。首先置钉位于髂前下棘平面，在置入和取出时有股外侧皮神经损伤的风险，发生率为8%～37%[2]，本组患者发生率为15.4%。Hesse等[9]使用INFIX治疗6例骨盆骨折，8侧出现四头肌肌力弱及大腿麻木等股神经损伤表现，行固定物取出或更换固定后症状逐渐消失，考虑是连接杆压迫所致。韩巍等[10]报道30例骨盆骨折INFIX术后3例4侧发生了股神经麻痹，认为是INFIX引起的髂腰肌和股神经间室压力增高所致，最后行内固定取出神经松解并营养神经治疗后症状改善。本组患者1例出现单侧股神经麻痹症状，立刻再手术调整后症状逐渐好转，3个月后神经功能恢复正常。由于股神经麻痹的报道，在本组患者治疗时术者在术中置钉及预弯和安放连接棒时高度注意预防此并发症的发生，因而发生率较低。Chaus等[11]认为螺钉置入骨质过深、连接预弯不足，会压迫股神经和股动脉而引起相应症状。Scheyerer等[12]研究认为螺钉应高出骨面2 cm，Vaidya等[2]则认为肥胖患者螺钉需高出骨面3～4 cm，连接棒应适当过度预弯，以减少压迫，防止神经血管并发症的发生。本组3例偏瘦患者术后有尿频症状，内固定取出后症状消失，考虑膀胱充盈受连接棒限制容积缩小所致，其中2例男性诉连接棒顶于下腹影响性交，配偶也有不适感，内固定取出后改善。

采用微创经皮椎弓根钉棒系统固定治疗TileB型骨盆损伤，操作简单、快捷、创伤小，相对外固定架固定牢靠，对患者日常生活影响小，可做为终极固定，是一种疗效好的固定方法。术中应仔细暴露置钉处，避免损伤股外侧皮神经，注意螺钉的高度，需适当过度预弯连接棒，防止连接棒压迫股神经血管束引起神经血管症状。本研究样本数量少，选取患者均为TileB型骨盆损伤，治疗范围小，尚需进一步研究INFIX单独或联合其他固定方式治疗其他类型骨盆损伤的临床疗效。

参考文献：

[1]Kuttner M，Klaiber A，Lorenz T，et al.The pelvic subcutaneous cross-over internal fixator[J].Der Unfallchirurg，2009，112(7)：661-669.

[2]Vaidya R，Colen R，Vigdorchik J，et al.Treatment of unstable pelvic ring injuries with an internal anterior fixator and posterior fixation：initial clinical series.[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2012，26(1)：1-8.

[3]Khaled S，Karim MA，Abdel-Azeem A，et al.Management of crescent fracture-dislocation of the sacroiliac joint：iliosacral screws versus plate fixation[J].The Egyptian Orthopaedic Journal，2016，51(3)：231-237.

[4]李山珠，袁锋，张世民，等.不稳定型骨盆骨折的救治及手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2012，20(6)：485-489.

[5]Palmer S，Fairbank AC，Bircher M.Surgical complications and implications of external fixation of pelvic fractures[J].Injury，1997，28(9-10)：649-653.

[6]Eagan M，Kim H，Manson TT，et al.Internal anterior fixators for pelvic ring injuries：Do monaxial pedicle screws provide more stiffness than polyaxial pedicle screws?[J].Injury，2015，46(6)：996-1000.

[7]Gardner MJ，Mehta S，Mirza A，et al.Anterior pelvic reduction and fixation using a subcutaneous internal fixator[J].J Orthop Trauma，2012，26(5)：314-321.

[8]李尚政，苏伟，赵劲民，等.钉棒系统与外固定支架固定骨盆不稳定损伤模型的生物力学比较[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(6)：517-520.

[9]Hesse D，Kandmir U，Solberg B，et al.Femoral nerve palsy after pelvic fracture treated with INFIX：a case series[J].J Orthop Trauma，2015，29(3)：138-143.

[10]韩巍，吴新宝，姜钰才，等.内置固定架治疗骨盆骨折致股神经麻痹3例[J].中国修复重建外科杂志，2016，30(4)：523-524.

[11]Chaus GW，Weaver MJ.Anterior subcutaneous internal fixation of the pelvis：placement of the INFIX [J].Operat Tech Orthop，2015，25(4)：262-269.

[12]Scheyerer MJ，Zimmermann SM，Osterhoff G，et al.Anterior subcutaneous internal fixation for treatment of unstable pelvic fractures[J].BMC Research Notes，2014，7(1)：133.