复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科/复旦大学肝癌研究所，上海 200032

【Abstract】 Hepatocellular carcinoma does great harm to Chinese people. Patients suffer from both chronic hepatitis or cirrhosis and tumor. There are many different kinds of treatment strategy and patients tend to be treated by separate specialties. Multidisciplinary team (MDT) provides a platform for different specialists to communicate and cooperate with each other and then make eligible and individualized therapeutic decision. It also helps to improve the reputation of the hospital.

【Keywords】 Hepatocellular carcinoma; Multidisciplinary team

原发性肝癌是全球发病率第5位常见癌症,居癌症相关死因第2位，目前居我国恶性肿瘤发病率第4位，肿瘤死亡率第3位。原发性肝癌中主要是肝细胞癌。肝癌防治仍是癌症防治工作的重点之一。

随着现代医学的专科化，肝癌诊疗从内外科中被分到各专科。精细的分科有利于在各专业领域研究更精深，实现精细化诊疗。但肝细胞癌的诊治过程涉及多个专科，多学科团队(multidisciplinary team， MDT)诊疗模式将改变各专科医师“单打独斗”的局面，成为肝细胞癌诊疗的必然。2018年版的EASL肝细胞癌指南首次强调，肝细胞癌的临床管理应由肝病学、放射诊断学、病理学、移植外科、肿瘤外科、放射介入、肿瘤内科、肿瘤放疗、护理等多学科共同参与协作，提高患者生存。国内2014年已发布《肝癌MDT团队建立和多学科联合治疗的专家共识》。以下就肝癌MDT诊疗模式的重要性作一概述。

1 MDT提供肝癌多学科讨论、交流合作的平台，提高肝癌综合诊疗水平

1.1肝癌、肝病相互影响除了肿瘤以外，绝大多数肝癌患者伴有慢性乙肝或丙肝、肝硬化及慢性肝病多种并发症，病情复杂。肝癌诊疗过程中需要整体考虑肿瘤和肝病的情况。

肝病的严重程度影响肝癌治疗方案的决策。小肝癌首选手术切除，肝功能Child-Pugh A级、ICG15<20%～30%是实施手术切除的必要条件，但患者如有上消化道出血等门静脉高压并发症史，即便有手术切除条件，局部消融治疗应是更佳选择。经肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)等治疗方法可能导致肝损伤甚至肝功能衰竭，也可能引起乙肝病毒复制活跃，故在治疗肝癌时要注意保护肝功能，并在TACE前即开始抗病毒治疗。

1.2肝癌治疗手段多样肝癌的治疗方法有手术切除、肝移植、局部消融治疗、TACE、内放射治疗、外放射治疗、分子靶向治疗、化疗、免疫治疗、中医药治疗等，按治疗手段分别由不同的专科负责。

肝癌的外科治疗技术和理论不断发展。小肝癌手术切除是获得根治和长期生存的最重要手段。早期为获根治采用规则性肝叶切除术，但很多患者伴有肝硬化，不能承受肝叶切除，经过临床实践发现，以局部切除替代不仅提高了切除率，还降低了手术死亡率，而术后生存率无显著差异。术前评估肝功能储备的方法发展也提高了肝癌术后生存率。以CT扫描来计算残余肝占标准肝脏体积的百分比，有肝硬化者需40%以上，无肝硬化者30%以上，参考此标准判断手术可行性大大提高了大肝癌手术切除的安全性，改善术后生存率。外科的进步使肝癌术后5年生存率从20%提高到50%，但此后很长一段时间都没有超过60%，主要是术后复发转移所致。肿瘤大、多，包膜不完整，有门脉癌栓，肿瘤微血管浸润(MVI)等是术后高复发的重要特征。复旦大学附属中山医院肝外科由此提出了术后辅助治疗的重要性。该院2008-2015年8年间肝癌手术切除后5年生存率达到前所未有的64%，除了小肝癌的比例较以前增多外，还可能与术后积极治疗有关，有术后治疗与无术后治疗的5年生存率分别为83%和50%。

局部消融治疗因微创、易操作等优点成为小肝癌非手术治疗首选。≤3个肿瘤、直径均≤3 cm的早期肝癌是射频消融的最佳适应证，其疗效类似手术切除，但无瘤存活率略低于手术切除[6]。大血管的热沉效应是消融后局部存活原因之一，而微波消融、TACE联合消融等有助克服热沉效应。超声造影比普通超声能更准确显示肿瘤实际浸润范围，可更精准指导消融范围，降低局部存活率[7]。实时超声/CT或MRI融合技术有助于定位普通超声难以发现的肿瘤。人工胸水或人工腹水可辅助消融治疗受肺气体干扰显示困难或紧邻膈肌等部位的肝癌。某些经皮穿刺消融风险较大(突出肝包膜、紧邻胃、肠、胆囊等)，或影像学引导困难的肝癌，可选择开腹消融或腹腔镜下消融。

早期放疗对正常肝损伤大，故主要用于治疗肝外转移病灶。随着放疗技术和放疗设备的不断进步，放疗对肝内病变的治疗也获得令人瞩目的结果。放疗对门静脉癌栓的客观有效率为40%～60%[8]。一个监测流行病学最终结果数据库分析发现，放疗和局部消融治疗对≤3 cm肝癌的疗效无显著差异[9]。

肝癌的其他治疗方法也都有很大的发展，在各种更新的指南和规范中都有提及。

1.3局部和整体相结合MDT模式以病种为中心，提供多学科医师共同参与肝癌诊疗的平台，以循证医学为基础交流学术观点、实践经验和最新进展，整体考虑，讨论制定出更合理而个体化的综合诊疗方案。

下面举几个我们参加的MDT讨论病例。

病例1：患者，男，78岁，有乙肝、糖尿病、脑梗史。外院诊断肝细胞癌，已行2次TACE，肿瘤仍存活。我院MDT讨论：MRI见肝右下叶结肠旁3 cm和右前叶深部1.5 cm活性肿瘤2枚(见图1)。诊断肝细胞癌 BCLC A期(Child-Pugh A，PS 1分)。肝外科：有手术切除指征，但患者身患多种疾病，且右前叶深部肿瘤切除范围较大，手术创伤较大。肝内科：右前叶深部肿瘤有经皮消融指征，但结肠旁肿瘤经皮消融有损伤结肠造成肠瘘风险。肝外科：结肠旁肿瘤可以通过腹腔镜下或开腹直视下消融或切除。患者：不愿开腹手术。综合意见：肝内科经皮消融右前叶深部肿瘤后，肝外科经腹腔镜下消融结肠旁肿瘤，同步完成两个肿瘤治疗。

病例2：患者，男，50岁，有乙肝。2014年1月行HCC切除术。2015年1月肝内6个复发灶，外院2次TACE后病灶大部分存活，患者经济困难又有治疗意愿。我院MDT讨论：MRI见左肝2个、右肝4个肿瘤(见图2)，最大4 cm。诊断肝细胞癌 BCLC B期(Child-Pugh A，PS 1分)。肝外科：全肝多发肿瘤，无手术切除指征。介入科：仍可TACE治疗，但姑息性。肝内科：无合适全身治疗临床试验组。复发后4个月内肿瘤数目无增多(6个)，肿瘤最大径4 cm，虽非局部消融最佳适应证，但若分2次消融，经济成本及疗效均优于2次TACE。患者：可接受消融。综合意见：经皮微波消融5个肿瘤，瘤内无水乙醇注射治疗左肝1个外突肿瘤。消融后继续抗病毒治疗。随访半年，肝内无复发和存活病灶，升结肠发现一肿块拟诊肠癌，外科手术切除，病理为肝细胞癌结肠转移。术后再随访2年未见新的复发转移灶。

图1病例1

A：实心箭头所示为肝右下叶肝癌结节，空心箭头所示为升结肠；B：箭头所示为右前叶肝癌

Fig1Caseone

A: the solid arrow indicated liver nodules of the lower right lobe of the liver, the hollow arrow showed ascending colon; B: the arrowhead shawed the right anterior lobe of liver cancer

病例3：患者，男，45岁。体检发现肝肿瘤来我院，MRI见肝右后叶上段5 cm×6 cm肝癌，肝右静脉、下腔静脉及右心房癌栓(见图3)。MDT讨论：肝细胞癌伴下腔静脉及右心房癌栓，BCLC C期(Child-Pugh A，PS 1分)。肝外科：癌栓从肝右静脉经下腔静脉一直延伸至右心房，已非根治性手术指征，且右心房癌栓需要心外科共同手术。心外科：可配合肝外科手术，但手术创伤和风险均很高。肝内科：无消融指征，TACE可以治疗肝内肿瘤，但对癌栓的疗效有限。放疗科：循证医学证据显示，放疗是治疗癌栓的重要手段。患者：拒绝手术。综合意见：先行TACE治疗控制肝内肿瘤，1～2周后接受癌栓的放疗。后失访，初次治疗后5年因左肝巨大复发再来院，原治疗后右侧肝癌、下腔静脉癌栓和右心房癌栓均缩小且无活性。

MDT可以综合各科所长，以诊疗规范为基础，又根据实际情况不拘泥于规范，提出优化的诊疗方案，有利于提高整个团队的综合能力。

图2 病例2

A～C：箭头所示为少量碘油沉积的肝癌结节；D：箭头所示为肝细胞癌结肠转移灶

Fig2Casetwo

A～C: the arrowhead showed a small amount of lipiodol in the liver cancer nodules; D: the arrowhead showed the colon metastasis of hepatocellular carcinoma

图3病例3

A～C：分别为右叶肝癌结节、下腔静脉癌栓、右心房癌栓；D～E：分别为碘油沉积在肿瘤及癌栓内；F～G：5年后左肝巨大复发肝癌，原右叶肝癌及下腔静脉癌栓和右心房癌栓缩小无活性

Fig3Casethree

A-C: they were right lobe hepatoma node, inferior vena cava tumor thrombus and right atrium tumor thrombus; D-E: the deposition of iodide in tumor and tumor thrombus, respectively; F-G: 5 years later, the left liver had huge recurrence of liver cancer. The original right lobe liver cancer, inferior vena cava tumor thrombus and right atrial tumor thrombus were reduced and inactive

2 MDT有利于提升医师个人综合能力，加快个人成长

专科医师在本专业领域研究精进，但对其他学科认知有限，在综合考虑诊疗方案上有明显局限性。通过MDT可以快速、及时获得其他学科的信息，有利于提高个人的综合能力。这一点对中国医师尤为重要，中国医师工作量非常大，不可能对每个病患进行MDT讨论，个人综合能力强的医师才能对大多数患者做出独立、全面、合理的判断和处理。

3 推动肝癌的学科发展，促进科研创新

肝癌MDT诊疗过程中，各学科的理论和观点发生碰撞和融合，极易产生新的思路和课题，有利于发展新技术、优化现有诊疗方式，对肝癌的指南和规范提出有力补充和更新，提高学科水平。

肝细胞癌合并门静脉癌栓患者的自然生存期仅2.7～4.0个月，严重影响患者的总体生存，是肝细胞癌诊治的难题，国际上未有一致的诊治共识。欧美依据BCLC分期标准列为C期，将分子靶向治疗作为其唯一治疗方法[10]。但我国肝癌专家组根据多学科合作的临床实践结果提出，综合治疗可获得更满意的效果。TACE可明显提高生存期，平均为14个月[11]。对癌栓局限在肝叶或肝段门静脉分支的I型患者和侵犯门脉左支或右支的Ⅱ型患者，将肿瘤连同癌栓一起切除的效果优于TACE[12]。对于不可切除的肝细胞癌伴门静脉癌栓患者，TACE加癌栓放疗疗效优于单独TACE[13]，且先后顺序并不影响治疗效果，但先放疗可能对肝功能的影响小于先TACE者[14]。125I粒子条植入门脉癌栓联合TACE疗效优于单独TACE，并可显著增加门脉再通率[15]。基于这些已有的循证医学证据，我国肝癌合并癌栓诊治研究协作组制定了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016年版)》[16]，对肝癌合并门脉癌栓的治疗提出了多学科诊疗方案。

4 贯彻“以患者为中心”思想，提供一站式医疗服务

有些患者病情涉及多个学科，需往返于各科室间。而各科医师可能囿于专科思维考虑片面，提出的方案可能不尽相同甚至有矛盾之处，造成患者困惑甚至不满。而MDT模式通过一站式服务，尽可能在最短时间内提供患者及时、合理、个性化的诊疗方案，并提高患者满意率。

5 提高医院整体实力和核心竞争力

现代医院的核心竞争力是学科建设。我院以肝癌为主体构建的多学科医疗团队，通过临床和研究的密切交流合作，带动了多个学科的发展，提高了医院的整体实力。

综上所述，开展肝细胞癌的多学科团队协作诊疗模式有利于各专科通过交流、合作，取长补短，相辅相成，综合评估，提出规范、合理、个性化诊疗方案。同时也有利于各学科的知识融合，激发新技术、新理论的产生，促进学科发展，提升医院综合实力和核心竞争力。

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