兰朋训，王师，李强，汪裕聪，陈孟达，施优波，童竑章

四肢软组织肿瘤起源于间叶组织[1-2]，其中良性病变生长缓慢，预后较好，但恶性病变多为肉瘤，侵袭性强，生长迅速，易转移[3]。因此，病变的良恶性鉴别诊断尤为重要，是合理治疗的关键。MRI拥有良好的组织对比度和多序列成像的特点，可清晰显示肿瘤形态特征以及与周围正常组织的关系；因此被推荐为软组织病变较好的检查技术[4]。MRI多种序列的功能成像对部分疾病的诊断起到较大帮助，但受到操作者的诊断水平和四肢软组织肿瘤种类繁多等因素的影响，难以保证每个病灶均获得最合理的扫描序列；又因多种四肢软组织良恶性肿瘤的影像表现有所重叠，故明确诊断仍较为困难。本研究对照分析77例四肢良恶性软组织肿瘤的MRI基本影像特点，评估多种 MRI基本征象在良恶性肿瘤中的意义和其对于良恶性肿瘤的预测价值，旨在提高对四肢良恶性肿瘤的鉴别诊断能力。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2007年9月至2016年9月宁波市鄞州人民医院就诊的77例四肢软组织肿瘤患者的临床资料及MRI基本影像学特征，其中良性45例，恶性32例。均符合：（1）病变位于四肢软组织内；（2）有明确的病理诊断结果和MRI检查结果（至少包括T1W I和T2W I序列），且两种资料的间隔时间不超过3周；（3）MRI图像质量良好，病灶区域无伪影。本研究并得到本院伦理委员会的认可。

1.2检查方法 MR检查采用荷兰PHILIPS Intera 1.5T及Ingenia 1.5T磁共振成像系统。采用标准 MRI检查序列检查，扫描参数：层厚3～5 mm，扫描矩阵256×256或320×224，NXE为2～4次。依据不同的肿块大小及位置，采用不同的扫描视野（FOV）及体线圈或表面线圈。标准的扫面序列包括至少两个平面的 SE-T1W I、FSE-T2W I、T2脂肪抑制或短反转角度T2W I及动态增强T1W I。

1.3图像分析 所有图像由两位具有10年以上骨骼肌肉影像诊断经验的主治以上医生使用双盲法进行回顾性分析，征象分析包括：（1）横断面上肿块的最大径（直径＜ 5 cm 或≥5 cm）；（2）矢状面上肿块的最大径（直径＜ 8 cm或≥8 cm）；（3）肿块的深度（相对于浅表筋膜）；（4）T2W I上肿块的信号（均匀或不均匀）；（5）边界清晰或不清晰；（6）有无瘤周水肿；（7）邻近骨骼是否侵犯；（8）有无包膜或假包膜；（9）有无血管神经受累。双方意见不一致时协商达到一致。各测量标准如下：肿瘤的深度测量包括与浅筋膜的位置和距离浅筋膜的深度（封三彩图1），肿瘤位于浅筋膜下方视为位置深，浅筋膜上方视认为位置浅。肿瘤边界达到骨骼组织或者骨皮质信号改变认为骨骼受累。肿瘤的均匀性：T2W I至少有30%体积的异常信号定义为不均匀。瘤周水肿：T2WI上肿瘤周围出现不规则高信号区。包膜或者假包膜：在T1W I或T2WI上表现为细线样低信号带，将肿瘤与其周围组织结构勾勒出。神经血管束侵犯情况：肿瘤与周围神经血管界限模糊视为侵犯。上述各个参数依据存在与否被记录为“阳性”或“阴性”征象。

1.4统计方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用 检验＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料情况 恶性肿瘤的平均年龄高于良性病变，差异有统计学意义（＜0.05），良恶性肿瘤性别差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2病种分布及形态学特征单变量分析 良性病变以神经鞘瘤（封三彩图1）和滑膜囊肿为主，恶性病变以纤维肉瘤（封三彩图2）、脂肪肉瘤和未分化肉瘤较为常见。77例病灶的部位发生频率从高到底依次为位于大腿28例，臀部14例，足部10例，膝部8例，手掌部6例，小腿5例，前臂和肩部5例。见表2。良恶性肿瘤在最大横纵径、边缘模糊、瘤周水肿、骨质浸润、包膜完整性和T2WI信号均匀性方面的MRI表现差异均有统计学意义（均＜0.05），但浅筋膜位置和神经纤维束受损情况差异无统计学意义（均＞0.05）。见表3。

2.3诊断价值分析 肿瘤横径＞5 cm、纵径＞8cm、边界模糊和瘤周水肿诊断恶性肿瘤的敏感性和特异性较高，而骨质浸润和有包膜或假包膜提示恶性肿瘤特异性较高（均为97.82%），但敏感性低（分别为37.52%和31.30%），T2WI信号不均匀诊断恶性病变的敏感性较高（84.42%）但特异性不高（42.23%）。见表4。

3　讨论

四肢软组织的常见肿瘤包括黏液瘤、滑膜囊肿、腱鞘囊肿和良性外周神经鞘瘤等良性肿瘤和脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、骨化性纤维黏液瘤及纤维肉瘤等恶性肿瘤，类型繁多，良恶性差别较大，临床治疗方式不尽相同。良性病变生长缓慢，多不需特殊治疗，而恶性病变多为肉瘤，侵袭性强，易早期转移[3]。因此，病灶良恶性鉴别是影像检查的重点，对肿瘤的合理治疗起关键作用。MRI有良好的软组织对比度，可清晰显示肿瘤形态及其与周围组织的关系，为评估软组织肿瘤的最好的检查技术[4]。但各种四肢软组织肿瘤MRI表现不尽相同，部分有重叠。因此，对肿瘤良恶性的鉴别仍然有一定难度[5]。

表1　77例患者的一般资料情况

表2　77例四肢良恶性软组织肿瘤或肿瘤样变的分类情况

部分肿瘤在常规MRI或特定MRI序列上显示出有特征的征象，有助于定性诊断。Murphey等[6]认为小细线样或结节样脂肪灶对黏液性肿瘤的诊断有较大价值（敏感性达42%～95%），刘莉等[7]认为深筋膜的完整性是鉴别良恶性肿瘤较好的指标，本研究支持此观点，陈基明等[8]认为动态增强对部分软组织肿瘤的良恶性诊断有重要价值。也有学者认为MRI波普对骨和软组织肿瘤诊断有较大价值[9]。因MRI可选择的扫描序列较多，而四肢软组织肿瘤疾病谱较宽，加上扫描操作者对疾病的认识水平的差异，四肢软组织肿瘤的 MRI图像很难保证最合理的扫描序列，因此常规MRI序列（包括T1W I、T2W I和DW I）仍然是鉴别四肢软组织肿瘤良恶性的主要方法。

表3　77例四肢软组织病灶的MRI形态学特征单变量分析

本研究根据MRI常规序列，从形态学差异评估四肢软组织肿瘤的良恶性，研究结果显示，良恶性肿瘤在最大纵横径差异有统计学意义（＜0.05），这与Datir等[4]的研究结论一致。肿瘤的边缘和瘤周水肿情况在良恶性肿瘤中有显著差异，褚华鲁等[10]的研究也证实了此观点；另外包膜、骨质浸润和T2WI信号均匀度方面也有有显著差异。值得一提的是，本研究发现血管神经束受浸润的征象在良恶性肿瘤中差异不明显，这可能由于本组良性肿瘤样本中包括大量神经源性肿瘤（封三彩图1），其与神经关系紧密所致。因此，本研究认为横径＞5 cm，纵径＞8 cm，边缘模糊、深筋膜的完整性受损，瘤周水肿和 T2WI信号不均匀等征象更倾向于恶性四肢软组织肿瘤（封三彩图2）。

表4　MRI各基本特征在四肢软组织肿瘤或肿瘤样变良恶性的鉴别诊断价值 %

参考文献：