杨雪婷　郑鹏程　曹玮

[摘要] 目的 探討PDCA循环法在门诊质子泵抑制剂使用负面清单管理干预中的效果。 方法 以PPIs说明书为依据，参考相关指南、专家共识及文献，建立门诊质子泵抑制剂使用的“负面清单”标准，并按照PDCA循环管理法程序，选取进行PDCA循环干预前（2016年1～3月）及干预后（2017年1～3月）门诊PPIs处方，每月随机抽取500份含有使用PPIs门诊处方，即干预前及干预后各1500例PPIs进行调查，分析干预效果。 结果 建立的负面清单标准包括适应证负面清单，预防用药负面清单，遴选药品负面清单，药品剂型或给药途径负面清单，用法、用量负面清单，联合用药或有不良相互作用负面清单及重复给药负面清单，共8个项目。在PDCA循环管理法下门诊处方PPI总负面清单率从干预前的45.53%（683/1500）下降至干预后的7.93%（119/1500）。其中适应证负面清单率由21.26%下降至3.80%（P<0.05），预防用药负面清单由5.20%下降至0.73%（P<0.05），用法、用量负面清单由9.67%下降至1.53%（P<0.05），联合用药或有不良相互作用负面清单由7.27%下降至1.53%（P<0.05）。本次干预达到了预期的目标值。 结论 PDCA循环管理法在门诊处方质子泵抑制剂负面清单干预中起到明显效果。

[关键词] PDCA循环管理法；质子泵抑制；负面清单；干预

[中图分类号] R954 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）09-0145-05

Application of PDCA management approach in the intervention of negative list of proton pump inhibitors in outpatient prescription

YANG Xueting1，2 ZHENG Pengcheng1，2 CAO Wei1，2

1.The First People's Hospital of Yunnan Province， Kunming 650032； 2.The Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology， Kunming 650032

[Abstract] Objective To investigate the effect of PDCA management approach in the intervention of negative list of proton pump inhibitors in outpatient prescription. Methods We established the "negative list" standard for the use of proton pump inhibitors in outpatient departments according to the manual of PPIs and with the reference of relevant guidelines， expert consensus and literature. Outpatient PPIs prescriptions before（from January to March 2016） and after（from January to March 2017） PDCA intervention were selected according to PDCA management procedures. 500 outpatient prescriptions containing PPIs were randomly selected every month. It means that 1，500 PPIs were investigated before and after the intervention to analyze the effect of intervention. Results Established standard of negative lists included a total of 8 projects： the negative list of indications， the negative list of preventive medications， the negative list of selecting medications， the negative list of dosage forms or routes， the negative list of usage and dosage， the negative list of drug combination， the negative list of adverse drug reactions and the negative list of repeated drug use. The total rate of negative lists of PPI in outpatient prescriptions under PDCA management decreased from 45.53% （683/1500） before intervention to 7.93%（119/1500） after intervention. The negative list rate of indications decreased from 21.26% to 3.80%（P<0.05）， and the negative list rate of preventive medications decreased from 5.20% to 0.73%（P<0.05）. The negative list of usage and dosage decreased from 9.67% to 1.53%（P<0.05）. The negative list of drug combination and adverse drug interactions decreased from 7.27% to 1.53%（P<0.05）. The intervention reached the target we expected. Conclusion PDCA management approach has a significant effect in the intervention of negative list of proton pump inhibitors in out-patient prescription.

[eywords] PDCA management approach； Proton pump inhibition； Negative list； Intervention

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）为苯并咪唑的替代物，能迅速穿过胃壁细胞膜，作用于H+-K+-ATP 酶，强力抑制胃酸分泌，阻断了胃酸分泌的最后通道，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。我院应用的PPIs有奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。统计发现我院门诊的PPIs使用存在不合理的情况，甚至出现滥用现象，这些突出问题亟待相应“负面清单”标准来加以规范。“负面清单”标准，是指以负面清单为基础的一整套具体的内容、工具、程序、制度和方法的总称。针对PPIs的使用管理情況，我院引入了PDCA循环管理法，又称质量环，该管理方法由美国质量管理专家W. E. Deming博士提出的。PDCA 依次代表着计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）和处置（act，A）四个循环实施步骤。本文旨在探讨将PDCA循环管理法运用于门诊PPIs使用负面清单干预效果，以期为合理用药提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分别选取进行PDCA循环干预前（2016年1～3月）及干预后（2017年1～3月）的门诊PPIs处方，每月随机抽取500例使用PPIs门诊处方，即干预前及干预后各1500例PPIs进行调查。两组在性别比、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 建立PPIs负面清单标准

根据PPIs药品说明书、PPIs治疗与预防相关的专家共识[1-5]及指南[6-7]、《医院处方点评管理规范》及相关文献，结合我院的实际情况，我院建立了PPIs负面清单标准（表1）。

1.3 PDCA循环管理法

1.3.1 计划阶段（Plan） 院门诊统计发现PPIs用量大及不合理用药现象普遍存在。通过我院信息管理系统导出2016年1～3月门诊使用PPIs的处方情况，根据PPIs负面清单标准，分析每例负面清单病例存在的问题及原因，制订相应的整改计划和目标，预期目标是减少PPI负面清单数量。

1.3.2 实施阶段（Do） 针对PPIs负面清单存在的问题，整改措施包括组织相关培训及分发宣传单、纠正医师开医嘱习惯、优化信息系统及逐步完善监督与奖惩制度等。

1.3.3 检查阶段（Check） 根据计划和要求，检查执行PPIs“负面清单”标准情况及分析是否和负面清单的执行的相关性。

1.3.4 处理阶段（Action） 总结和分析结果，把干预流程标准化，并将干预后门诊PPIs使用情况仍有突出问题的负面清单进行原因分析，进行下个循环，并将经验延伸至临床PPIs使用。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过对两组干预前后PPIs病例评价分析，除重复用药、遴选药品及药品剂型或给药途径负面清单因例数少外（差异无统计学，P>0.05），其余项目不合理使用比例均明显低于干预前（P<0.05）。其中用法、用量负面清单中包含有无适应证超出常规剂量，干预前用法、用量负面清单共计145例（仅用法、用量负面清单43例，无适应证超出常规剂量102例），干预后用法、用量负面清单23例（仅用法、用量负面清单6例，无适应证超出常规剂量17例），仅用法、用量负面清单率明显低于干预前（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 PPIs负面清单情况分析

3.1.1 PPIs适应证负面清单 在抽查干预前的门诊PPIs负面清单，以适应证负面清单数量最多，约占整个PPIs处方的21.26%（319例）。适应证完全符合负面清单，即占干预前与诊断完全无关的适应证56.11%（179例），主要来自心内科、呼吸科、内分泌科，如诊断为冠状动脉粥样硬化38例、高血压43例、发热待查28例、糖尿病24例、慢性阻塞性肺疾病17例等。而适应证部分符合负面清单36例（11.29%），如诊断为腹痛待查、黑便等，虽然我们处方点评小组仍把上述归为负面清单，但也提示这部分有较大的改正空间。干预后适应证的负面清单例数明显减少。

3.1.2 预防用药负面清单 干预前，PPIs预防用药负面清单共78例（5.20%），主要来自风湿免疫科和心内科，以单纯使用预防激素（泼尼龙、氢化泼尼松）及非甾体抗炎药（如塞来昔布、阿司匹林、双氯芬酸等）引起的胃黏膜损伤为主。但某些条件未能在处方中显示，如有消化性溃疡史者、同时应用双联抗血小板或华法林药物，或开具非甾体抗炎药或激素时，同时正在服用激素或非甾体抗炎药等，这些情况未能在处方中看到，所以提示门诊医师除了需详问患者既往史及用药史外，还需补充填写相应诊断。经干预后预防用药的负面清单例数明显减少。

3.1.3 遴选药品负面清单 “选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，或其他存有潜在的不良反应或安全隐患等情况。有用药指征的儿童应用5例PPIs，其中使用奥美拉唑3例，兰索拉唑2例，与儿童应用PPIs数据较多的是奥美拉唑和兰索拉唑[9]相似。我院1例诊断为胃食管反流？+妊娠剧烈呕吐的孕妇，给予静脉滴注1次奥美拉唑40 mg，目前国外推荐妊娠期PPIs优先选择兰索拉唑或奥美拉唑，且PPIs在妊娠期小于3个月尽量避免使用，妊娠中后期安全性相对较高[8]。提示我院医师在给孕妇使用PPIs前，应把妊娠周期作为先决条件。老年患者、肾功能异常和轻、中度肝损害患者使用PPIs无须调整用药剂量，而严重肝损害患者使用PPIs需慎用或需调整剂量。本次收集的处方中，有22例有用药指征且有肝功能异常的处方，但处方中并未对肝功能损害分级，其中10例超出常规剂量使用，说明我院医师对需要长期使用PPIs并有肝功能损害的患者进行肝功能监测，防止过量 使用PPIs导致肝酶升高，增加癌因子的生物活性和对肝脏的毒性作用[10]。

3.1.4 用法、用量负面清单 经统计我院17例消化性溃疡和13例反流性食管炎治疗选用的PPIs制剂为泮托拉唑，用法用量均为40 mg 2次/d，其中消化性溃疡的用法用量都超过推荐剂量。另外存在无适应证且超出常规剂量的102例处方中31例使用频次为3次/d或 8 h/次。有文献报道PPIs 的给药方案3次/日与2次/日等剂量疗效无差异，且均优于1次/d[11]。加拿大卫生部提出，通常情况下应该针对相应病情以最低剂量PPIs和最短治疗时间为依据，结合患者依从性及经济能力考虑，规定PPIs 的给药方案为2次/d，3次给药频次为负面清单。我院消化性溃疡疗程为7～28 d，反流性食管炎疗程为14～28 d，均没有超过用药疗程，可能与我院规定门诊用药不能超过15 d有關，慢性病及路程较远者，最多可开具1个月的疗程。干预后用法用量负面清单明显下降。

3.1.5 联合用药或有不良相互作用负面清单 联合用药或有不良相互作用负面清单的标准，是对国内数家三甲综合性医院的调查后，汇总与PPIs合并应用可能发生相互作用频度较高的部分药物作为建立标准[8]。我课题组对干预前PPIs联合用药或有不良相互作用负面清单进行汇总，共109例，其中与泼尼松联合使用44例，与甲氨蝶呤联合使用23例，与他汀类联合使用15例，与氯吡格雷联合（奥美拉唑、埃索美拉唑）14例，与阿司匹林联合使用13例。已有文献报道，PPIs与药物相互作用可引起较为明显不良反应，如与他汀类药物多潘立酮联用可发生横纹肌溶解[12-13]。PPIs与抑制剂合用可增加后者的血中浓度[14]，其中与甲氨蝶呤联用，可能引起肾脏衰竭、严重肌痛、心律不齐等不良反应[15]，而我院与甲氨蝶呤联合使用的PPIs主要为兰索拉唑和泮托拉唑，据报道，与药物发生相互作用较多的PPIs为奥美拉唑[16]。提示我院门诊医师需重视与PPIs相互作用相关药物，针对不同治疗目的来评估和选择PPIs。干预后联合用药或有不良相互作用负面清单明显下降。

3.1.6 重复给药负面清单 两种PPIs合用共4例：奥美拉唑+兰索拉唑，泮托拉唑+兰索拉唑，雷贝拉唑+泮托拉唑，兰索拉唑+雷贝拉唑各1例。两种PPIs联用属于重复用药中相同作用机制的药物合用，可能导致剂量和作用重复，其结果易发生用药过量和药品不良反应，不仅造成的医疗资源的浪费，同时也加重患者的经济负担。

3.2 制定整改方法和实施整改方案

针对以上PPIs负面清单存在的问题，整改措施包括：（1）培训与宣传：临床药师归纳门诊PPIs处方的问题，并为全院医务人员进行PPIs合理用药应用培训，并通过医务处向临床科室分下发《PPIs负面清单》。（2）指导处方规范和优化门诊系统：一方面和门诊医师进行沟通，改变医师开处方习惯，尤其针对对适应症及预防用药负面清单关于诊断及既往病史及用药史出现问题，如诊断为腹痛待查，医师若能通过实验室结果及经验可初步判断，可将诊断修正为：腹痛：功能性消化性不良中的上腹疼痛综合征？、消化性溃疡？等，再如可在诊断处备注曾有溃疡史、已服用激素、抗凝药等。这样可以减少有应用PPIs指证，但在处方上不能体现的问题。（3）优化医嘱系统的设置：积极与信息科沟通，及时解决遇到的门诊系统问题，简化操作流程，针对溶媒不适宜、超剂量、超疗程、联合不适宜等设置弹出对话框提醒等，减少不合理处方。（4）逐步完善监督与奖惩制度：每月将处方点评结果及提出质量改进意见汇报医务处，由医务处与处方问题较多的科室负责人及医生进行沟通，并将处方点评结果纳入绩效考核。

3.3 负面清单标准价值

负面清单，又称“否定清单”。负面清单已在医疗建设[17]、护理操作[18]、处方管理[19]、神经内科辅助用药[20]等方面发挥重要作用。负面清单标准建立在PPIs合理应用过程中起到了规范化用药的作用。初期，负面清单标准建立还是依赖于临床药师的专业知识水平，但在制定出药物的负面清单评价细则后，不再过分依赖于执行者的专业水平，对PPIs使用不熟悉医师或药师也能正确判断和使用，比如医师可以根据负面清单判断是否可以开具PPIs，以及开具合适的剂量和疗程，而药师则可以根据负面清单判断医师开具PPIs的正确性及给予正确的发药交代，并且也是临床药师进行专项药物点评提供了有力的依据。

3.4 PDCA循环管理法成果延伸

通过PDCA循环法及结合负面清单标准的管理，我院门诊质子泵抑制剂负面清单数明显减少，从干预前负面清单总数683例下降为119例。适应证负面清单的减少最为突出，从319例下降至57例。将本次PDCA循环的干预流程标准化，并将经验延伸至临床PPIs使用，如我院外科预防应激性溃疡使用PPIs不合理情况也较为突出，亟待运用PDCA循环管理法建立相应的负面清单。通过不断实践论证，把该套管理体系推广到我院其它不合理药物使用管理中，使我院药物使用遵循相应的负面清单标准成为形成常态化。

我院临床药师以PPIs说明书为依据，参考相关指南、专家共识及文献，结合我院门诊实际情况，建立门诊PPIs使用的负面清单标准，并通过PDCA循环管理法不断改善不合理用药，为我院处方点评提供了一种新的管理方法。

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（收稿日期：2017-12-12）