郑伟伟　王嘉嘉　何璠

[摘要] 目的 分析三及散聯合雷贝拉唑治疗难治性反流性食管炎（rGERD）的临床疗效。 方法 选择2016年1～10月于我院就诊60例rGERD患者，根据随机编码的序列将患者平均分为试验组和对照组，对照组给予雷贝拉唑治疗，试验组联合三及散口服。观察两组患者的临床治疗效果，治疗前后症状积分（包括反酸、烧心、上腹饱胀、口干口苦和胸骨后疼痛）及内镜积分（包括黏膜充血水肿、黏膜糜烂、胆汁反流、黏膜白相、血管透见）改善情况。随访两组患者的复发率。 结果 试验组治疗总有效率高于对照组（P<0.05）。两组治疗前各项症状积分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后上述积分均显著降低（P<0.05），且试验组各项症状积分均显著低于对照组（P<0.05）。两组治疗前各项内镜积分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后上述积分均显著改善（P<0.05），且试验组各项内镜积分均显著优于对照组（P<0.05）。试验组复发率低于对照组（P<0.05）。 结论 三及散联合雷贝拉唑治疗难治性反流性食管炎疗效确切，可以减轻患者的临床症状，改善胃镜下黏膜血流变化，且临床复发率低。

[关键词] 三及散；雷贝拉唑；难治性反流性食管炎；复发率

[中图分类号] R571 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）09-0031-04

The analysis of clinical efficacy and relapse rate of Sanji Powders combined with Rabeprazole in the treatment of refractory reflux esophagitis

ZHENG Weiwei WANG Jiajia HE Fan

Department of Gastroenterology， Wenzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of Sanji Powder combined with Rabeprazole in the treatment of refractory reflux esophagitis（rGERD）. Methods Sixty patients with rGERD were treated in our hospital from January 2016 to October 2016. The patients were equally divided into experimental group and control group according to the randomized coding sequence and the control group received Rabeprazole while experimental group received Sanji Powder combined with Rabeprazole. The clinical efficacy of the two groups were observed including the symptom scores （including acid reflux， heartburn， abdominal fullness， dry mouth and post-sternal pain） and endoscopic scores （including mucosal congestion and edema， mucosal erosion， bile reflux ， mucosal whitening， vascular penetrating）. Followed up the recurrence rate of patients of the two groups. Results The total effective rate of experimental group was higher than that of control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the above scores were significantly lower （P<0.05）， and the symptom scores in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the endoscopic scores between the two groups before treatment（P>0.05）， and the above scores were significantly improved after treatment（P<0.05）. The endoscopic scores in the experimental group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. The recurrence rate of the experimental group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Sanji Powders combined with Rabeprazole in the treatment of refractory reflux esophagitis is effective and can alleviate the clinical symptoms of patients and improve the gastroscopic mucosa blood flow changes， and the clinical recurrence rate is low.

[Key words] Sanji San； Rabeprazole； Refractory reflux esophagitis； Recurrence rate

反流性食管炎属于胃食管反流病中的一种类型[1]。西方国家的患病率为20%～40%，亚洲地区为5%～17%。近年来，亚洲地区患病率逐年升高。以往质子泵抑制剂被认为是治疗胃食管反流病特别是针对反流性食管炎最有效的药物[2-3]。而临床实践中发现，对于部分反流性食管炎患者的治疗变得棘手，难治性反流性食管炎（rGERD）的概念逐渐浮出水面。随着对rGERD的研究逐渐增多，各种药物被应用治疗，但疗效皆不甚理想，再有rGERD很可能为多种致病机制综合作用的结果，单纯使用PPI或者PPI加量，不仅增加其不良反应，而且可能也达不到满意的效果[4]。而国内有关中医药对rGERD的研究不多。从中医药整体观而论，中药复方常从多环节、多途径对疾病进行治疗，实现对局部病理改变修复的同时，最大限度地调动机体抗病祛邪的能力，不仅副作用小，而且能有效预防复发，在rGERD的治疗中起着重要作用。而我科近年来使用的中成药三及散具有活血化瘀、止血敛疮作用，据临床观察对反流性食管炎有较好的疗效，但对于难治性反流性食管炎疗效尚有待进一步验证，因此，本课题欲通过临床研究观察三及散对rGERD疗效的影响，探讨三及散治疗rGERD疗效及黏膜愈合情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择从2016年1～10月于我院就诊60例rGERD患者。本试验采用随机双盲、平行对照试验方法，根据随机编码的序列将患者分为试验组和对照组。本研究获得我院伦理委员会的批准，所有入选患者均签署知情同意书。两组患者性别，年龄及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考2013年美国新版胃食管反流病的诊治指南的rGERD诊断标准[5]。

1.2.2 中医证候诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制定的症候标准。

1.3 纳入标准与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合rGERD的临床诊断，病程至少3个月以上；②年龄25～70岁。

1.3.2 排除标准 ①罹患精神心理疾病及不能配合治疗研究者；②合并严重肝肾功能障碍性疾病者；③合并多脏器功能衰竭及血流动力学不稳定者。

1.4 方法

对照组患者给予雷贝拉唑（卫材药业有限公司， 国药准字H20090091，10 mg×7 s）10 mg，每日1次，口服。试验组在对照组基础上联合三及散口服：三及散主要由三七、白及等組成（温州市中医院制剂室， 每剂2袋，每袋2 g），每日两袋，早晚各一次（配合藕粉服用更佳）。两组患者均治疗8周，连续用药8周为1个疗程。每2周±2天随访1次，即第14、28、42天复诊。观察时间为1个疗程。除试验用药外，观察期间禁止使用其他治疗rGERD的中成药、西药、理疗及与本病治疗有关的其他治疗。合并疾病所需继续服用的药物应与本病无关。

1.5 评价标准

观察两组患者的临床治疗效果，临床疗效评价标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]：①显效：患者反酸、烧心、上腹饱胀、口干口苦和胸骨后疼痛等症状基本消失，查体胸骨后及剑突下压痛阴性，胃镜检查显示黏膜炎症明显好转。②有效：上述症状略有好转，胸骨后及剑突下压痛阴性或假阳性，胃镜检查显示黏膜炎症略减轻。③无效：未达到上述标准甚至症状体征加重。

观察两组患者治疗前后主要症状积分（包括反酸、烧心、上腹饱胀、口干口苦和胸骨后疼痛）。各项症状积分参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见[7]：无症状积0分， 轻度2分，中度4分，重度6分。

观察两组患者治疗前后主要内镜积分（包括黏膜充血水肿、黏膜糜烂、胆汁返流、黏膜白相、血管透见）改善情况。各项内镜积分参考2013年中国消化系统疾病学术大会制定的2013版美国胃食管反流病诊治指南[8]：无变化积0分，轻度2分，中度4分，重度6分。

随访患者1年后复查胃镜，观察两组患者的复发率情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床治疗效果

试验组患者治疗后的总临床有效率为96.67%（29/30），对照组为80.00%（24/30），两组患者治疗后的总临床有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2两组患者治疗前后反流性食管炎症状积分改善情况

两组患者治疗前反酸、烧心、上腹饱胀、口干口苦和胸骨后疼痛积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后上述积分均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），且试验组患者治疗后反酸、烧心、上腹饱胀、口干口苦和胸骨后疼痛积分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗前后内镜积分改善情况的比较

两组患者治疗前黏膜充血水肿、黏膜糜烂、胆汁反流、黏膜白相、血管透见积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后上述积分均显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），且试验组患者治疗后黏膜充血水肿、黏膜糜烂、胆汁返流、黏膜白相、血管透见积分均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者复发率情况

两组患者治疗及随访期间均未出现严重不良反应，无明显肝肾损伤及造血系统异常。试验组患者随访1年后复发1例，复发率为3.33%，对照组患者复发7例，复发率为23.33%，两组患者复发率比较，差异有统计学意义（χ2=5.1943，P=0.0227）。

3 讨论

反流性食管炎是近些年来常见的消化系统疾病之一，发病机制不明，但是患者的临床表现非常明显，最常见的包括反酸、烧心、上腹饱胀、口干口苦和胸骨后疼痛等，使患者饱受痛苦[9-10]。近些年来研究发现，部分患者使用质子泵抑制剂的治疗效果不明显，导致患者病程延长，治疗起来更加棘手。对病程较长、病情较反复的反流性食管炎，部分学者归其为难治性反流性食管炎[11]。难治性反流性食管炎患者的胃食管黏膜在胃镜下也有明显的病理变化，常见的有黏膜充血水肿、黏膜糜烂、胆汁返流、黏膜白相、血管透见等[12]。反流性食管炎属于中医学“吞酸”、“嘈杂”、“呕血”等范畴，主要病理特点是脾虚气滞血瘀，且可互为因果[13-14]。而难治性反流性食管炎因其病久，容易入络，影响气血运行，因此血瘀之象更为明显。所以中医药治疗难治性反流性食管炎时，不仅要重视局部病变，也要调整全身脏腑功能和气血阴阳[15-16]。

传统西医在治疗难治反流性食管炎时除常规的保护胃黏膜剂外，最常用的就是质子泵抑制剂。雷贝拉唑是近些年来临床应用比较广泛的一种质子泵抑制剂，大量的临床研究发现，雷贝拉唑的药物起效时间快，且药物作用时间长，相对于奥美拉唑和泮托拉唑等，临床应用优势性较强。但是目前临床上发现雷贝拉唑在治疗难治性反流性食管炎方面仍然有一定的局限，尽管患者用药时间长，但在改善临床症状和胃镜检查结果方面疗效也不甚理想[17-19]。越来越多的研究发现中医药在治疗反流性食管炎方面有一定的优势，任振学等[20]在研究中发现中西药联合治疗在改善反流性食管炎患者症状方面有显著效果。

但随着研究的深入，许多医师发现针对难治性食管炎患者，血瘀可能是病情无改善的主要病机。而我院的三及散君药成分三七、白及均有散瘀消肿的功效，是临床常用的活血化瘀佳品。三七主要成分是三七皂苷，现代药理研究发现其具有抑制血小板聚集，降低血液黏度，具有活血作用。白及主要成分白及葡萄糖甘露聚糖，现代药理研究发现，白及不仅具有调节血流变的效果，还对黏膜修复愈合有效果，对治疗反流性食管炎有双重疗效。

本研究结果发现，试验组患者治疗后的总临床有效率显著升高，试验组患者在缓解反酸、烧心、上腹饱胀、口干口苦和胸骨后疼痛等常见临床症状方面，效果显著优于对照组，研究结果与肖礼军等[21]的报道一致，一方面说明中医药在治疗疾病时重视整体观念，在治疗突出疾病症状时，对关联症状的改善效果明显优于单纯西药治疗；另一方面说明难治性反流性食管炎患者确实存在血瘀的病机，增加活血化瘀的中药对辨证治疗有效果，在治疗疾病时对症状的改善明显优于单纯的西药治疗。

胃镜下黏膜充血水肿、黏膜糜爛、胆汁返流、黏膜白相、血管透见均是反流性食管炎的典型胃镜下表现，而在本次研究还发现，试验组患者治疗后胃镜下黏膜充血水肿、黏膜糜烂、胆汁返流、黏膜白相、血管透见积分均显著低于单纯的西药治疗，说明对黏膜的修复效果较佳，可能也是其治疗机制。考虑不仅与三七、白及等活血化瘀中药能增强黏膜组织的循环灌注，促进能量代谢，提高黏膜屏障功能，另外可能白及在增强黏膜修复能力，提高黏膜损伤再生组织成熟度及功能成熟度方面也有一定的价值，期待大规模多中心的随机对照试验研究来进行分子研究，证实三及散的治疗机制。试验组患者随访1年的复发率明显低于对照组，这与中医药治疗疾病的原则有关，对因对证治疗，整体辨证论治，一般的复发率较低，说明联合三及散治疗反流性食管炎的远期预后效果较佳。

综上所述，三及散联合雷贝拉唑治疗难治性反流性食管炎疗效确切，可以明显减轻患者的临床症状，改善胃镜下黏膜血流变化，临床复发率低，适合临床长期应用。

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（收稿日期：2017-12-16）