于春妮，魏 军

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

2009年12月8日，卫生部明确提出在全国至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。作为公立医院改革的重要内容，临床路径管理试点工作于2010年正式启动。临床路径是以某一病种或一组疾病为中心，规范临床评估、处置与手术、检查、会诊、用药、护理及出院的一系列诊疗路径，尽量减少不必要的检查与不必要的高价药和不必要的延长住院时间，从而降低医疗费用、消除由于临床医师个体差异导致的医疗安全隐患[1]。作为参与者，护士在临床路径实施过程中发挥着重要作用。我科是社区获得性肺炎临床路径试点病房，现对实施过程中遇到的护理问题进行分析。

1 对象与方法

1.1 对象

2012年3月至2013年12月，我科共收治社区获得性肺炎146例，男 68例（46.6%），女 78例（53.4%），年龄（11～88）岁，平均年龄（56.10±22.32）岁，住院1～36天，平均住院（11.4±0.4）天。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 依据卫生部下发的社区获得性肺炎临床路径表单，制订社区获得性肺炎临床路径护理计划，包括4部分，每部分都明确了护理质量控制点。

第一部分：患者一般资料。包括姓名、性别、年龄、既往史（糖尿病、高血压、脑血管病）、不良嗜好（吸烟、酗酒）、压疮评估。其中，患者吸烟史为护理质量控制点。第二部分：住院1～3天的护理计划。包括住院环境、规章制度介绍，痰标本（痰培养、痰结核菌检查）、血培养标本、血气标本的留取及注意事项宣教，首次抗生素输入时间，护理诊断评估以及翻身扣背排痰等。其中，使用抗生素前留取痰标本、首次抗生素在患者入院4小时内输入为质量控制点。第三部分：住院4～6天的健康教育计划。包括用药、疾病相关知识宣教。第四部分：出院前指导及健康宣教，再次强调戒烟、戒酒，避免被动吸烟。

1.2.2 调查方法 患者入院当天，由责任护士对其进行评估，填写临床路径护理计划单，由护士长对该计划单进行评价反馈。

1.3 统计学分析

将资料录入SPSS 11.5软件进行统计学分析。

2 结果与分析

2.1 结果

2.1.1 患者一般资料（见表1）

表1 患者一般资料

2.1.2 痰培养标本留取情况（见表2）

表2 患者痰标本留取情况

2.1.3 首次抗生素输入时间（见表3）

表3 首次抗生素输入时间

2.2 分析

2.2.1 健康宣教 调查显示，有吸烟、酗酒史的患者分别占22.6%和19.9%。吸烟为肺部疾病的重要诱因，因此患者入院时，应对其进行戒烟宣教，并且将戒烟宣教贯穿于整个健康教育全程，对于被动吸烟者，要发放戒烟宣教资料，劝告吸烟家属戒烟。

2.2.2 痰标本留取 痰标本检查结果对临床路径的实施至关重要。下呼吸道感染用痰标本进行检验，目的在于明确病原菌，以便及时做出正确诊断、选用有效抗生素。痰标本的留取与送检是保证标本质量的前提，而标本质量直接影响检验结果，对疾病的诊断和指导用药具有重要意义。因此，正确留取痰标本以提高检验质量，进而指导临床用药，就显得十分重要。

调查发现，81.5%的患者痰标本中是应用抗生素之后留取的。有研究表明，患者自身原因及护理人员不重视是留取痰标本困难的主要原因[2]。调查中，护士也表示让患者正确留取痰标本，并且在首次应用抗生素之前留取是一个难题，新入院患者通常会主诉自己当时没痰，清晨起来时有痰，而患者入院4小时之内首次抗生素又必须输入。从患者角度分析可能存在以下情况：患者对及时留取痰标本的目的、意义认识不足，认为留取痰标本对诊治疾病没什么用；患者有痰咳不出；患者确实没有痰等。从护理人员角度分析，可能存在以下几种情况：责任护士对及时留取痰标本认识不足，认识不到痰标本留取时间与诊断、合理用药、住院时间、治疗、传染病筛查的关系。

痰标本留取是社区获得性肺炎临床路径实施过程中的重要环节，护理人员必须引起足够重视，了解正确留取痰标本的意义，掌握痰标本留取方法，加强对患者及其家属的宣教，使其知晓正确留取痰标本的重要性及留取方法，对于确实无痰者，可与医生沟通，取消痰标本留取医嘱。

2.2.3 首次抗生素的使用 近年来，临床上对于社区获得性肺炎临床路径的关注度逐渐提高。Barlow等研究发现，相对于其他急症，医护人员忽视了该病的严重性和及早治疗的迫切性。目前，大多数学者更倾向于将就诊至首次用药时间缩短为4小时，甚至是1小时以内[3]。调查中发现，76.0%的患者首次抗生素能在4小时内输入，而超过4小时的原因有：急诊入院患者，入院前已输注抗生素；患者入院后无医嘱，需要完成相应检查。

2.2.4 健康教育 实施临床路径后的健康教育更有计划性、时间性和针对性。在不同住院阶段，患者对疾病的认识程度也不同，应实施针对性健康教育，提高患者满意度，而护理人员也能弥补健康教育目的不明确的不足。

3 讨论

临床路径实施过程中，我们取得了一些成绩。在戒烟宣教方面，通过对患者进行吸烟危害教育，发放戒烟方案手册，张贴宣传画，让患者知晓吸烟的危害，劝导患者及其家属戒烟。患者普遍对戒烟措施感兴趣，对健康教育较满意。在首次抗生素使用方面，基本能够保证4小时内输入。在健康教育方面，患者住院期间都对其进行健康宣教，如入院宣教、安全宣教、潜在危险的预防宣教、住院期间疾病相关知识宣教、出院宣教。

临床路径实施过程中，还存在一些问题，需要不断改进，其中最主要的是痰标本留取。调查发现，护理人员对痰标本留取不够重视，未积极干预和指导患者正确留取标本；未及时追踪患者痰培养标本留取情况等，从而导致多数患者在首次抗生素应用后留取痰标本。因此，要提高认识，加强护理人员培训，加强对患者正确留取痰培养标本的干预，保证留取时效性。

社区获得性肺炎是一种严重威胁人类健康的常见疾病。社区获得性肺炎临床路径实施过程中，合理的照顾计划可以缩短救治时间，避免资源浪费，使患者获得最佳照护，达到花钱最少、治疗效果最好的目的。但是，在临床路径实施过程中，我们也发现一些问题，如痰标本留取的时效性、健康教育与患者需求等问题，需要我们继续探讨，不断完善。

[1]易凡，支凯林.临床路径实施中的困境[J].医学理论与实践，2011，24（2）：245-246.

[2]章玉珍，王亚莲，梁红梅.住院患者痰标本采集不及时的原因及对策[J].临床肺科杂志，2007，12（3）：263-264.

[3]翟介明.临床路径在社区获得性肺炎中的应用现状[A].中华医学会第五届全国呼吸系统感染新进展学术会议论文汇编[C].2008.