杜左萍，朱妍妍，朱娅丽

(航天中心医院老年病学科，北京 100049)

重症监护病房(ICU)患者由于原发疾病或肺部并发症等多种因素，易发生呼吸功能衰竭，从而需机械辅助通气。机械辅助通气可显著改善患者通气功能，为危重患者抢救赢得宝贵时间。但呼吸机相关性肺炎发生率较高，呼吸机相关性肺炎可造成患者病情反复，甚至导致病死。识别使用机械通气的ICU患者呼吸机相关性肺炎的危险因素，有助于针对高危因素进行临床干预，从而降低该病的发生率。此外，需机械通气的患者常合并全身性的炎性反应，高迁移率族蛋白1是一种炎性蛋白，据研究报道对脓毒症患者具有较强的预测价值，但目前对使用机械通气的ICU患者的报道较少[1]。现探讨ICU患者呼吸机相关性肺炎的危险因素及高迁移率族蛋白1对临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年1月至2017年1月连续性收集该院收治的机械通气ICU患者143例。纳入标准：(1)该院ICU患者。(2)使用机械通气且持续时间大于或等于3 d。(3)知情并同意参与本研究。(4)年龄大于或等于18岁。排除标准：(1)恶性肿瘤。(2)溃疡性结肠炎等免疫系统疾病。(3)其他慢性或急性感染性疾病。(4)住院期间转院、不配合治疗、放弃治疗等各种原因导致不能完成本研究。共纳入使用机械通气的患者143例，根据是否发生呼吸机相关性肺炎分为感染组(n=45)和对照组(n=98)。本研究通过该院伦理委员会批准。

1.2研究方法 患者入院后每日观察其体温，对下呼吸道分泌物进行细菌培养，疑似呼吸机相关性肺炎或细菌培养阳性患者行肺部X片等检查进行确诊。比较感染组和对照组患者主要临床特征，包括年龄、性别、原发病部位、入院时急性生理和慢性健康状况(APPACHEⅡ)评分、SOFA评分、机械通气时间、高迁移率族蛋白1。根据患者临床预后分为存活组和病死组，比较2组患者入院后1、3、5、7 d时高迁移率族蛋白1。

1.3检测及诊断方法 呼吸机相关性肺炎的临床诊断标准：(1)机械通气48 h后、拔管后48 h内肺部X片出现新发或进展性浸润病灶。(2)体温大于38 ℃或小于36 ℃。(3)白细胞大于10×109/L或小于4×109/L。(4)气管内出现脓性分泌物。其中第1条为必备条件，在此基础上2、3、4条满足2条及以上则诊断为呼吸机相关性肺炎。生物学诊断标准：下呼吸道分泌物培养明确病原菌。高迁移率族蛋白1检测方法：患者抽取肘静脉血5 mL，离心(3 000 r/min)15 min后取上层血清进行酶联免疫吸附(ELISA)试验分析，ELISA试剂盒为HMGB1 ELISA试验盒,Shino-Test公司,神奈川县,日本。具体步骤严格参考ELISA试剂盒说明书。

2 结 果

2.1感染组和对照组患者一般资料结果比较 与对照组比较，感染组患者年龄大于或等于60岁、机械通气时间大于或等于14 d、高迁移率族蛋白1大于或等于50 pg/mL的比例显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2ICU患者呼吸机相关性肺炎的危险因素 多因素Logistic回归分析显示，机械通气时间大于或等于14 d、高迁移率族蛋白1大于或等于50 pg/mL是ICU患者呼吸机相关性肺炎的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者一般资料结果比较[n(%)]

2.3高迁移率族蛋白1与ICU患者临床预后的相关性 19例病死组患者与存活组比较，入院第1、3、5、7天时高迁移率族蛋白1均显著升高[(66.68±18.69)vs. (53.37±17.57)pg/mL,P=0.003)]、[(82.21±15.68)vs. (50.65±15.59)pg/mL,P=0.000)]、[(86.53±22.14)vs. (53.06±14.28)pg/mL,P=0.000)]、[(86.37±25.02)vs. (51.38±14.84)pg/mL,P=0.000)],差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 ICU患者呼吸机相关性肺炎的危险因素

注:OR为相对危险值(95%CI)

3 讨 论

ICU患者病情多数较为复杂、危重，较容易发生肺炎，尤其是机械辅助通气患者[2-3]。机械通气时吸气末正压可导致肺损伤，增加肺部感染的概率。另外ICU是耐药菌的集中地，大量致病菌可定植于呼吸管道中，机械通气时可通过气流进入肺部，从而引起呼吸机相关性肺炎，该病是目前研究的一个重点和难点问题[4-6]。

本研究结果显示，机械通气时间大于或等于14 d、高迁移率族蛋白1大于或等于50 pg/mL是ICU患者呼吸机相关性肺炎的危险因素(P<0.05)。NAKAVIROJ等[7]研究报道，使用肌松药和类固醇类激素是ICU患者呼吸机相关性肺炎的危险因素。韦艳等[8]研究显示，机械通气时间大于或等于5 d、昏迷、抗菌药物联合使用是ICU患者呼吸机相关性肺炎的危险因素，与本研究结果一致，提示呼吸机使用时间过长与呼吸机相关性肺炎有关。本研究结果表明，入院时高迁移率族蛋白1升高是ICU患者呼吸机相关性肺炎的危险因素。高迁移率族蛋白1是一种高度保守的核蛋白，广泛分布于哺乳动物细胞。机体炎性反应时，机械损伤和坏死细胞可将核内高迁移率族蛋白1释放至细胞外诱导炎性反应。受损细胞与巨噬细胞联合培养可致巨噬细胞核转录因子-κB核内转移，并产生类似组织坏死后引起的炎性反应，从而加剧患者的炎性反应过程，导致预后不良。XU等[9]研究显示，通过抑制高迁移率族蛋白1介导的炎性反应通路，进而防治脓毒症诱导的肝损伤。LEE等[1]研究报道，脓毒症患者高迁移率族蛋白1与患者炎性反应严重程度呈正相关。KARLSSON等[10]研究表明，脓毒症犬早期高迁移率族蛋白1升高并不明显。目前，关于高迁移率族蛋白1在炎性反应中的具体作用尚处于研究阶段，在机械通气患者的研究极为缺乏。

本研究共纳入143例机械通气的ICU患者，住院期间19例患者病死。与存活患者比较，病死患者入院第1、3、5、7天时高迁移率族蛋白1均显著升高(P<0.05)。原因可能与高迁移率族蛋白1促进机械通气患者的炎性反应，加重患者肺损伤，从而导致患者预后不良有关[11]。

综上所述，机械通气时间大于或等于14 d、高迁移率族蛋白1大于或等于50 pg/mL是ICU患者呼吸机相关性肺炎的危险因素，高迁移率族蛋白1升高可能与患者预后不良相关。

参考文献

[1]LEE K,CHANG Y,SONG K,et al.Associations between single nucleotide polymorphisms of high mobility group box 1 protein and clinical outcomes in Korean sepsis patients[J].Yonsei Med J,2016,57(1):111-117.

[2]ROBERT A,DANIN PE,QUINTARD H,et al.Seawater drowning-associated pneumonia:a 10-year descriptive cohort in intensive care unit[J].Ann Intensive Care,2017,7(1):45-47.

[3]GUZEK A,KORZENIEWSKI K,TOMASZEWSKI D,et al.Bacteriological assessment of pneumonia caused by gram-negative bacteria in patients hospitalized in intensive care unit[J].Adv Exp Med Biol,2017,955(12):39-46.

[4]GUO L,LI G,WANG J,et al.Suspicious outbreak of ventilator-associated pneumonia caused by Burkholderia cepacia in a surgical intensive care unit[J].Am J Infect Control,2017,8(6):881-889.

[5]DJORDJEVIC Z M,FOLIC M M,JANKOVIC S M.Distribution and antibiotic susceptibility of pathogens isolated from adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in intensive care unit[J].J Infect Public Health,2017,7(4):771-777.

[6]HADDAD-KURY C M,YABRUDI A A,DE SOUZA T B,et al.First reported case of ventilator-associated pneumonia and sepsis caused by cedecea lapagei in a brazilian neonatal intensive care unit[J].J Pediatric Infect Dis Soc,2017,43(23):7788-7792.

[7]NAKAVIROJ S,CHERDRUNGSI R,CHAIWAT O.Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit,siriraj hospital[J].J Med Assoc Thai,2014,97 (1):S61-S68.

[8]韦艳,李晓阳,丁丽丽,等.重症监护病

房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国感染与化疗杂志,2014,14(1):7-10.

[9]XU W,LU Y,YAO J,et al.Novel role of resveratrol:suppression of high-mobility group protein box 1 nucleocytoplasmic translocation by the upregulation of sirtuin 1 in sepsis-induced liver injury[J].Shock,2014,42(5):440-447.

[10]KARLSSON I,WERNERSSON S,AMBRODRN A,et al.Increased concentrations of C-reactive protein but not high-mobility group box 1 in dogs with naturally occurring sepsis[J].Vet Immunol Immunopathol,2013,156(1-2):64-72.

[11]HIGA F,FURUGEN M,KOIDE M,et al.Clinical evaluation of high mobility group box 1 protein in Legionella pneumophila pneumonia[J].J Infect Chemother,2014,20(5):289-292.