汪华玲 赵小迎

1.深圳爱维艾夫妇科医院(518000)；2.浙江省温州市中西医结合医院

宫腔粘连是一种妇科常见病变，如不及时治疗易导致习惯性流产和不孕不育，严重影响患者生育能力[1-2]。目前，宫腔镜辅助宫腔粘连分离术对宫腔粘连组织进行机械分离是临床治疗的有效途径[3-5]。然而，宫腔粘连分离术后患者易出现病情反复，形成宫腔再粘连，并且宫腔粘连越严重复发率越高，严重影响患者预后水平，如何预防宫腔粘连术后再粘连是目前临床面临的重要课题之一[6-8]。本研究以重度宫腔粘连患者为研究对象，观察了术后使用宫腔球囊联合交联透明质酸钠对宫腔再粘连的预防效果，以及对患者血清炎症因子水平的影响，以期为临床工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2015年8月—2017年8月在本院及温州市中西医结合医院妇科接受治疗的106例重度宫腔粘连患者为研究对象，按照随机数字表方法分为对照组和研究组各53例。所有患者或其家属均被告知本研究的内容及目的，自愿参与研究并签署知情同意书，且本研究获得本院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①宫腔镜检查依据为美国生育协会(AFS)评分标准[9]≥9分者；②年龄20～40岁；③经宫腔粘连分离术成功者。排除标准：①由于内分泌功能失调及子宫内膜结核等疾病引起的闭经；②血小板减少；③心血管疾病；④呼吸系统疾病；⑤慢性炎症及感染疾病；⑥肝肾功能不全。

1.3 治疗方法

对入组对象均月经干净后3d～7d手术。静脉复合全麻后在超声监护下宫腔镜冷刀(微型剪刀)行宫腔粘连分离术，术中以5 %的葡萄糖或0.9氯化钠注射液作为膨宫液(膨宫压力100 mmHg～110 mmHg) 。分离成功标准为：宫腔大小及生理形态恢复至正常状态，且两侧宫角及输卵管开口清晰可见。①对照组：于术后直接放置金属圆环宫腔节育器。②观察组：术后宫腔内放置输卵管通液管作为球囊，向其中注入3～4ml生理盐水使通液管前端球囊位于宫腔中部(术前剪去球囊顶端导管部分以避免折弯影响效果)，同时应避免球囊张力过高，防止压迫内膜至宫腔缺血；随后通过尿管向宫腔内注入交联透明质酸钠3～5ml充满宫腔且覆盖手术创面，后于宫颈外口处结扎通液管并剪断，于术后3 天后取出球囊，并再次向宫腔内注入交联透明质酸钠5ml，同时于宫腔内放置金属圆环宫腔内节育器。两组均于术后3个月到本院复查宫腔镜，如无再粘连可行节育器取出术，如出现宫腔再粘连可继续重复上述方法进行治疗。

1.4 观察指标

对两组患者分别于治疗前和术后3个月抽取静脉血6ml，离心取上清液，采用酶联免疫法(意大利ALISEI 全自动酶标仪，试剂盒为上海恒远生物科技有限公司生产)检测血清中肿瘤坏死因子(TNF-α)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)和白介素-6(IL-6)水平。术后3个月复查宫腔镜，观察患者宫腔再粘连发生情况，并统计月经情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基本情况

两组患者基本资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后免疫因子水平比较

血清TNF-α、hs-CRP和IL-6水平治疗前两组无差异(P>0.05)，治疗后3个月两组均较治疗前下降(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后月经情况比较

术后3个月，观察组月经改善(月经恢复正常及血量增加)率(90.6%)高于对照组(69.8%)(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者基本临床资料比较

表2 两组患者治疗前后免疫因子水平比较

表3 两组患者术后月经情况比较[例(%)]

2.4 两组患者术后宫腔粘连复发情况比较

术后3个月宫腔再粘连发生程度为重度、中度、轻度者，观察组分别为1例、3例和6例，对照组分别为3例、8例和14例；宫腔再粘连总发生率观察组(18.9%)低于对照组(47.2%)(P<0.05)。

3 讨论

近年来，宫腔粘连发生率呈上升趋势，且患者年龄趋于年轻化[10]。随着医学技术的发展，宫腔镜辅助技术成为诊断宫腔粘连的有效工具，辅助机械切割分离术成为目前治疗宫腔粘连的主流方法，其不仅可以有效恢复宫腔生理结构，且术中组织分离准确，出血量少[11-12]。然而，宫腔镜辅助下的宫腔粘连分离术虽然具有诸多优势，但仍是一种有创介入治疗，手术操作本身亦会造成宫内膜损伤，如不加以防护治疗，易出现宫腔粘连复发[13]。宫腔分离术后宫腔内放置金属圆环节育器或球囊是目前临床用于预防宫腔粘连分离术后再粘连的主要方法，但对于重度宫腔粘连患者宫内受损严重，仅单纯通过金属圆环节育器或球囊往往不能达到预防宫腔再粘连的效果[14-16]。交联透明质酸钠是一种可吸收且相容性好的生物材料，较普通透明质酸钠具有更强的黏稠度和生物活性，使其在人体内有更长的降解吸收时间，在宫腔内持久发挥预防粘连复发的作用，且可以促进内膜修复，缩短创口愈合时间[17-18]。hs-CRP、TNF-α和IL-6为机体炎症反应系统的重要组成因子，在介导炎症反应的发生发展过程中发挥重要作用。有报道显示，体内炎症因子水平的升高与宫腔粘连的发生发展密切相关[19-20]。

本研究以就诊的重度宫腔粘连患者为研究对象，观察了球囊联合交联透明质酸钠对宫腔粘连分离术后月经、宫腔粘连复发以及对炎症因子水平的影响。结果表明，两组患者术后3个月血清TNF-α、hs-CRP和IL-6水平均较治疗前下降，且观察组下降水平低于对照组。说明较传统宫腔放置节育器，球囊联合交联透明质酸钠可有效下调患者术后炎症因子水平，降低宫腔炎症反应，进而发挥阻滞宫腔再粘连的生物学机制。术后3个月，观察组月经改善率高于对照组，宫腔再粘连发生率低于对照组，说明球囊联合交联透明质酸钠对于改善重度宫腔粘连患者术后月经状况、预防术后再粘连的临床效果更好。黄燕明[21]等观察了球囊联合交联透明质酸钠对中重度宫腔粘连患者分离术后宫腔再粘连的预防效果，结果显示降低了患者宫腔粘连AFS评分，抑制了宫腔再粘连的发生。本研究结果与之相佐。

综上所述，较传统的宫腔节育器治疗，球囊联合交联透明质酸钠可显著下调重度宫腔粘连患者行粘连分离术后炎症相关因子水平，降低患者再粘连发生率，改善患者状况，值得妇科临床应用。由于本研究样本量较少，且未对炎症因子水平与宫腔粘连严重程度的相关性进一步观察；同时研究对象只选取了重度宫腔粘连患者，未对轻度和中度宫腔粘连患者的临床应用效果进行研究。因此尚无法对球囊联合交联透明质酸钠对不同严重程度宫腔粘连患者的临床效果进行评估，有待于多中心、大样本量临床应用效果观察。

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