王 萍 乌守恒 曾晓峰 周 颖 林 卫

四川大学华西妇产儿童医院(成都，610041)

依托孕烯植入剂是一种高效、长效、可逆的单孕激素皮下埋植避孕系统，适用于有长期避孕需求的育龄期女性，并且大量临床经验证实能有效缓解痛经和治疗月经量多。同时，也有文献报道使用依托孕烯植入剂可能出现阴道出血模式改变、体重增加、面部痤疮、孕激素相关副作用等不良反应。现对本院近2年内使用依托孕烯植入剂时间>1年的女性进行随访研究，为我国更广泛使用或研究依托孕烯植入剂提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年6月11日-2016年5月26日在本院行依托孕烯植入剂皮下埋植的女性。依托孕烯植入剂单根型(荷兰欧加农公司生产)，每支含68 mg依托孕烯，所有妇女在植入药剂前，均排除禁忌证，并签署知情同书。2017年4月3日-2017年6月1日进行电话随访。

1.2 研究内容

研究内容包括：①基本资料，年龄、文化程度、职业、生育史、埋植原因、植入前月经情况；②使用效果，避孕效果、痛经和月经量多的治疗作用；③副作用，阴道出血模式改变、体重增加、面部痤疮、卵巢囊肿、皮下埋植部位早期红肿、疼痛等，孕激素相关副作用；④其他，满意度、续用率、取出原因等。根据视觉模糊评分法(VRS)将痛经进行分度[1]。采用国际妇产科联盟(FIGO)2014年月经新分类系统[2-3]对月经模式进行评价，了解研究对象月经模式改变情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本资料

在本院行依托孕烯植入剂皮下埋植的女性共32例，均有效随访，随访率100.0%。年龄36.2±6.4(24～47)岁。选用依托孕烯植入剂的女性主要集中在已生育，且1年之内无生育要求、大学本科及以上学历、流产次数≥3次的育龄期女性。见表1。

2.2 选用依托孕烯植入剂原因

选用依托孕烯植入剂的原因包括：11例避孕，子宫内膜异位性疾病9例、单纯月经量多2例、子宫内膜单纯型增生2例；子宫内膜异位性疾病2例。

2.3 避孕效果

随访结果，放置时间最长达3年，无一例发生意外妊娠，避孕有效率为100.0%。

2.4 治疗痛经的效果

根据VRS测试，有不同程度痛经16例，其中轻度7例，中度4例，重度5例；放置依托孕烯植入剂后14例完全缓解或减轻，1例程度不变(为轻度)，1例加重。埋植前无痛经者，埋植后依然无痛经症状出现。

2.5 治疗月经量多的效果

因为月经量多放置依托孕烯植入剂12例，使用后11例经量减少，1例经量无变化。

2.6 副作用

32例依托孕烯植入剂的使用者出现阴道出血模式改变占90.6%(29例)，乳房胀痛、头痛、失眠、嗜睡、情绪不稳等孕激素相关副作用28.1%(9例)。依托孕烯副作用发生情况：出血不规则46.9%(15例)，孕激素相关28.1%(9例)，经量减少25.0%(8例)，经期延长18.8%(6例)，闭经18.8%(6例)，体重增加18.8%(6例)，面部痤疮9.4%(3例)，经量增加6.2%(2例)，月经频发6.2%(2例)，月经稀发3.1%(1例)。

2.7 满意率和续用率

32例依托孕烯植入剂的使用者，满意率为65.6%(21例)，续用率为59.4%(19例)。

2.8 取出原因

依托孕烯植入剂使用者中有11例取出，其中不能接受的阴道出血模式改变者为8例。具体取出原因：出血不规则4例，闭经3例，到期3例，月经频发、经量过多无变化、经期延长、经量增加、体重增加、孕激素相关各1例。

表1 依托孕烯植入剂使用者的基本资料

3 讨论

依托孕烯植入剂于2006年美国FDA批准上市， 于2012年在我国正式上市。本研究资料中显示选用依托孕烯植入剂的女性主要集中在已生育并且1年之内无生育要求、大学本科及以上学历、流产次数≥3次的育龄期女性，可能这部分人群知识更新快，有更多途径了解新事物，同时有避孕和(或)治疗需求。浙江大学医学院附属妇产科医院报道的150例使用者随访12个月避孕有效率达100%[4]，此次研究显示避孕有效率也为100%。Giordana Campos Braga等[5]报道与未采取避孕措施的哺乳期女性相比，使用依托孕烯植入剂的女性乳汁量和婴儿体重的差异无统计学意义，本研究中有1例产后哺乳妇女，使用后未影响泌乳量，婴儿的生长发育正常。

依托孕烯植入剂不仅可以避孕，同时有缓解痛经、治疗月经量多等作用。缓解痛经主要机制可能跟孕激素抑制内膜生长，降低血中前列腺素、血管加压素及缩宫素水平，从而抑制子宫异常活动有关[3]。此次研究16例痛经者植入依托孕烯后14例痛经缓解，正如Mascarenhas等[6]报道的痛经女性使用依托孕烯植入剂后，痛经得到显著改善。本研究中12例因月经量多使用依托孕烯植入剂后，11例月经量减少，达到治疗作用；有2例治疗子宫内膜单纯型增生。Mascarenhas等[6]报道依托孕烯植入剂通过直接作用于子宫内膜的孕激素受体和抑制下丘脑-垂体-卵巢轴产生间接作用，降低子宫内膜的厚度和抑制内膜上皮细胞的增殖。

使用依托孕烯植入剂最常见的取出原因是不能接受阴道出血模式改变，然而阴道出血模式无法预测，机制还不清楚，可能是因为干扰子宫内膜血管的形成，增加自发性子宫内膜剥脱，或者子宫内膜上皮的修复机制有缺陷[7]。本研究中8例的妇女因不能接受的阴道出血模式改变取出， 2010年Retra等[8]报道155名依托孕烯植入剂使用者有14.8%因出血模式改变取出依托孕烯植入剂，2015年Luis Bahamondes等[9]报道1003名使用者的多中心试验显示，16.7%因出血模式改变取出依托孕烯植入剂，是最常见的取出原因。可能因为不同国家的人们对于出血概念的理解不一致，对于避孕或者治疗导致的月经模式改变的接受性不同，并非因出血量或出血天数问题导致。正如Massai等[10]认为，需要提高受试者对出血概念的认识。

依托孕烯植入剂可为不适用或不愿意用其他避孕方式的女性提供新的选择，同时有缓解痛经、减少月经量多等治疗作用，但此次使用者满意率仅为65.6%、续用率仅为59.4%。究其原因，除了不能接受的副作用外，可能还因为医师在术前未充分告知使用者可能出现的各种阴道出血模式改变及其他副作用，术后出现副作用时未及时给予指导和适当干预，并且对于依托孕烯植入剂引起的阴道不规则出血治疗效果不理想。这也提示我们，在今后的临床工作中，对依托孕烯使用者的宣传教育必不可少，对不能接受的不良反应也应及时处理。

此次研究的不足之处是样本量小，未与其它避孕措施相比较，但此研究纳入本院近2年的使用人群，得出的结果可为临床提供参考依据。

综上所述，依托孕烯植入剂是一种高效、长效、可逆的单孕激素皮下埋植避孕系统，同时能治疗月经量多和缓解痛经，有相当适用人群。在使用依托孕烯植入剂埋植前，医生需充分告知使用者放置后可能出现的副作用，术后定期随访，对出现的副作用及时解释，必要时进行干预，可提高满意率及续用率。

参考文献

[1] 孙玉国，马玉侠，衣华强. 痛经相关测评量表与评估方法研究进展[J]. 山东中医药大学学报, 2009,33(4):347-348.

[2] 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 异常子宫出血诊断与治疗指南[J]. 2014.

[3] 乔林，覃太洲，谢利. 依托孕烯皮下埋植剂使用现状调查研究[J]. 实用妇产科杂志, 2015,31(3):217-220.

[4] 李迎华，汪春芬，朱丽华. 植入依托孕烯埋植剂12个月临床效果观察[J]. 2016 , 24 (1) :28-32.

[5] Giordana Campos Braga EF. Immediate postpartum initiation of etonogestrel-releasing implant: A randomized controlled trial on breastfeeding impact[J]. Contraception, 2015(92):536-542.

[6] Mascarenhas RVL. Endometrial effects of etonogestrel (Implanon) contraceptive implant[J]. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2001(13):335-341.

[7] Laura Obijuru MD. Etonogestrel Implants in Adolescents: Experience, Satisfaction, and Continuation[J]. Journal of Adolescent Health, 2016(58):284-289.

[8] Petra M,Casey ME. Bleeding related to etonogestrel subdermal implant in a US population[J]. Contraception, 2011(83):426-430.

[9] Luis Bahamondes VB. A 3-year multicentre randomized controlled trial of etonogestrel- and levonorgestrel-releasing contraceptive implants, with non-randomized matched copper-intrauterine device controls[J]. Human Reproduction, 2015,30(11):2527-2538.

[10] MariA Rebeca Massai MP. Effect of intermittent treatment with mifepristone on bleeding patterns in Norplant implant users[J]. Contraception, 2004(70):47-54.