张雄，王晓冬，孙大兵，乔晓霞，张洁，王建忠，李聪杰，高文山

(河北大学附属医院骨科，河北 保定 071000)

胫骨骨折约占四肢骨折的3.77%，胫骨远端骨折约占胫骨骨折的7.2%[1-2]，交通伤较为常见，并且高能量损伤导致的开放及闭合粉碎骨折常常伴有下肢动脉损伤。胫骨远端内侧入路常用于治疗胫骨骨折，术中钢板螺钉固定方向与胫前动脉走形方向有交叉(见图1)，也可能发生胫前动脉损伤。下肢若同时发生两条以上的动脉损伤，会造成肢体功能障碍、远端缺血坏死等严重后果。因此，本文通过新鲜尸体实验了解胫前动脉的解剖位置，模拟术中微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)操作，提出胫骨远端内侧入路钢板螺钉危险区域的概念，以指导术中操作，避免胫前动脉的医源性损伤。

1 材料与方法

1.1 实验材料 收集2014年7月至2017年7月期间，在河北大学附属医院行股骨中下段截肢术治疗的患者标本10例。选取的解剖标本均为无手术史、无先天性发育畸形的完整小腿标本。实验材料还有锁定加压钢板(3.5 mm胫骨远端内侧14孔锁定接骨钢板)、尺、游标卡尺等。

1.2 实验步骤 标本平放于实验台，模拟胫骨远端骨折术中MIPPO操作，每具标本上取胫骨远近端内侧两切口(见图2)，逐层分离皮下肌肉及软组织，将胫骨远端内侧锁定钢板插入皮下隧道，通过透视将钢板置于胫骨远端内侧正中位置(见图3)。在钢板最远近端两钉道钻孔、测深，并选取合适长度螺钉拧入(均选取长螺钉，固定后留有一定长度在对侧的软组织中)，双层骨皮质固定钢板两端。再采用MIPPO技术依次对每个钉道进行钻孔、测深及固定。

1.3 测量数据 以胫骨平台内侧最高点至胫骨内踝骨突之间的垂直距离为胫骨长度，通过透视量取每个小腿标本胫骨的长度(测量3次后取平均值)(见图4)，以此方法统计出所有标本胫骨的长度，计算出所有标本胫骨长度的平均值。再行胫骨远端外侧纵行切口，分离皮肤及皮下组织，于胫骨前肌和踇长伸肌之间进入，依次解剖暴露各个螺钉及胫前动脉(见图5)。标记各个螺钉，胫骨远端第1枚螺钉标记为1号，由远至近依次排序标记，然后用游标卡尺分别测出每枚螺钉与胫前动脉的最短距离(均测量3次后取均值，以mm为单位，螺钉和胫前动脉接触则距离为0 mm)。直接接触胫前动脉的螺钉为危险螺钉，并测量危险螺钉和胫骨内踝骨突的距离，计算出各个危险螺钉位于其胫骨长度的百分比位。统计出所有标本的危险螺钉所在胫骨长度中对应的百分比位置。根据以上数据进行统计学分析，从而划定一个区域，即胫骨远端内侧入路钢板螺钉的危险区域。

2 结 果

实验所选取的10具标本平均年龄为45.2岁(36～58岁)。胫骨的长度平均38.6 cm(30.2～43.8 cm)。每例下肢由胫骨远端至近端给每个螺钉孔标序，然后进行解剖实验操作，依次对每个螺钉进行钻孔、测深、攻丝，选取适当长度螺钉，拧入双皮质固定钢板，最后观察其每枚螺钉钉尖与胫前动脉之间的关系。经过实验，我们发现在钢板与血管走形方向交叉的位置会损伤胫前动脉(见图6)，大致位于钢板的第6至第11孔之间。以第8、9号螺钉损伤胫前动脉的总数量最多，分别为5枚、6枚，比率分别高达50%、60%；第6、11号螺钉均分别为2枚、1枚，第7、10号的危险螺钉总数则均为3枚。整个实验过程中，危险螺钉的总数为20枚(见表1)。

图1 胫前动脉与内侧钢板走形方向存在交叉 图2 模拟术中MIPPO操作插入钢板

图3 透视下置入钢板至胫骨远端正中位置，依次钻孔拧入螺钉

图4 通过透视量取下肢长度

经过统计学处理，采用SPSS 19.0统计学软件分析，以胫骨内踝最远端为起点，损伤胫前动脉的螺钉位置为(15.4±3.3)cm，换算成百分比位置即胫骨内踝以上(40.0±8.4)%；双侧99%的可信区间为(36.6，42.4)%。

表1 各螺钉相对位置及损伤概率

3 讨 论

胫前动脉在腘肌下缘从腘动脉发出，至胫骨平台外侧下约(46.3±9.0)mm以下穿出骨间膜进入前骨筋膜鞘[3]，与腓深神经构成胫前血管神经束，沿趾长伸肌、踇长伸肌与胫骨前肌之间下行，在踝关节上40～110 mm越过至胫骨前侧[4]。而胫骨远端内侧钢板螺钉自内向外及外后方向钻孔固定，因此螺钉穿出的方向与胫前动脉走行的方向存在交叉。且有研究表明，在使用钻头行双皮质固定钢板时，钻头至少会透过对侧骨皮质2 mm[5]，因此在二者交叉区域行钻孔和螺钉固定操作时有损伤胫前动脉的可能。此外胫骨软组织覆盖少，骨折部位血供较差[6-8]，MIPPO技术对软组织及骨折血运损伤轻微，成为胫骨远端骨折主要的疗法[9]，一个2 cm的切口足以对周围3个螺钉进行操作，具有创伤小，固定可靠以及愈合快等优点[10]。但小切口和微创钢板技术可能对下肢血管损伤风险更高[11]。

小腿的血运主要由胫前、胫后动脉及其分支提供，临床中患者胫骨骨折合并下肢动脉损伤常常由于存在明显的侧支血流而无法确诊；下肢动脉内膜发生钝性闭合损伤时，导致血管痉挛及血肿形成，在早期往往不会出现远端肢体缺血[12]，但随着血栓形成会使管腔变窄，逐渐堵塞血管，造成迟发性的的动脉闭塞；合并下肢开放性骨折或软组织损伤时，更是容易发生下肢动脉损伤的漏诊漏治[13]。当下肢一根动脉供血不畅时，周围其它的动脉会生成新的毛细血管覆盖受损范围，因此并不会导致患者远端缺血坏死等并发症。如术中再次发生患肢胫前动脉医源性损伤，导致2根及以上的下肢动脉损伤，则会造成下肢功能障碍、远端缺血坏死或大出血而危及生命。

因此本试验通过解剖学实验了解胫前动脉在下肢的走形，分析胫骨远端内侧入路钢板螺钉对胫前动脉的影响，为避免胫前动脉的医源性损伤提供解剖学依据。我们根据实验结果得出一个胫骨远端钢板螺钉的危险区，即胫骨内踝以上(15.4±3.3)cm。实验中胫骨的平均长度为38.6 cm，以内踝为起点，危险区域对应胫骨长度百分比位在(40.0±8.4)%，双侧99%可信区间为(36.6，42.4)%。因此就胫骨远端内侧入路而言，胫前动脉在经皮钻孔和拧入螺钉时的损伤集中于胫骨中下段，而其余区间操作是相对安全的。在手术过程中，笔者建议在胫骨远端内侧使用MIPPO技术插入钢板，经过透视使其置于胫骨远端正中位置，先于钢板两端相对安全区域钻孔、测深及拧入螺钉，再根据本文结果换算出危险区域所在，尽量避免对该区域操作。但术中可能考虑骨折情况对该区域进行固定，可选择单皮质钻孔及固定，从而避免穿透对侧皮质从而损伤胫前血管神经束。术后应密切观察患肢远端的皮温、皮色及足背动脉搏动情况以评估下肢血运，必要时需结合影像学检查，CT血管造影检查已经常规性应用于创伤患者的血管评估[14-15]，具有精确、无创的优势，可作为诊断下肢动脉损伤的首选血管成像方法[16-17]。数字血管造影更是作为动脉损伤诊断的“金标准”，在诊断血管损伤的同时还能进行治疗[18]。

本文采用标本均为截肢标本，与临床骨折长度及力线变化等情况尚有区别，因此术前、术中可先行牵引恢复力线，再应用本文结果。此外实验在操作中选取的钢板为国产公司生产的3.5 mm胫骨远端内侧14孔锁定接骨钢板，但目前国产胫骨远端内侧钢板品牌较多，实验未采用多种类型钢板规避误差。

尽管胫骨远端内侧MIPPO入路钻孔及螺钉植入会对胫前动脉造成损伤，但笔者提出胫骨远端内侧钢板螺钉固定的安全区及危险区，可根据实验结果指导操作，减少术中胫前动脉的医源性损伤，避免严重的并发症。

参考文献：

[1]Joveniaux P，Ohl X，Harisboure A，et al.Distal tibia fractures：management and complications of 101 cases[J].Int Orthop，2010，34(4)：583-588.

[2]Seel EH，Noble S，Clarke NM，et al.Outcome of distal tibial physeal injuries.[J].J Pediatr Orthop B，2011，20(4)：242-248.

[3]Heidari N，Lidder S，Grechenig W，et al.The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau：a cadaver study[J].J Orthop Trauma，2013，27(4)：221-225.

[4]Wolinsky P，Lee M.The distal approach for anterolateral plate fixation of the tibia：an anatomic study[J].J Orthop Trauma，2008，22(6)：404-407.

[5]Alajmo G，Schlegel U，Gueorguiev B，et al.Plunging when drilling：effect of using blunt drill bits[J].J Orthop Trauma，2012，26(8)：482-487.

[6]邝国军，骆永锋，吴俊，等.两种微创疗法治疗胫骨远端骨折临床疗效分析[J].实用骨科杂志，2016，22(5)：450-454.

[7]Lau TW，Leung F，Chan CF，et al.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures[J].Int Orthop，2008，32(5)：697-703.

[8]Grose A，Gardner MJ，Hettrich C，et al.Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures using a lateral approach[J].J Orthop Trauma，2007，21(8)：530-537.

[9]Ronga M，Longo UG，Maffulli N.Minimally invasive locked plating of distal tibia fractures is safe and effective[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468(4)：975-982.

[10]张发平，何罗彬，罗仕武，等.微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折疗效评价[J].实用骨科杂志，2014，20(1)：26-28.

[11]Ucerler H，Ikiz AA，Uygur MA，et al.A cadaver study on preserving peroneal nerves during ankle arthroscopy[J].Foot Ankle Int，2007，28(11)：1172-1178.

[12]李树秋，姚艳丽.小腿闭合性动脉损伤诊疗体会[J].实用骨科杂志，2010，16(1)：78-79.

[13]王培信，刘玉刚，曾波，等.腘动脉闭合性损伤临床与解剖学分析[J].中国误诊学杂志，2003，3(5)：684-685.

[14]Aschoff AJ，Stuber G，Becker BW，et al.Evaluation of acute mesenteric ischemia：accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT angiography[J].Abdom Imaging，2009，34(3)：345-357.

[15]Ofer A，Abadi S，Nitecki S，et al.Multidetector CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia[J].Eur Radiol，2009，19(1)：24-30.

[16]何伟红，李敏红，柯祺，等.下肢动脉损伤MSCTA诊断及误诊漏诊原因分析[J].临床放射学杂志，2016，35(3)：428-431.

[17]谷艳超，刘世清，明江华，等.腘动脉损伤32例临床分析[J].创伤外科杂志，2017，19(1)：55-58.

[18]Singh S，Arora S，Thora A，et al.Pseudoaneurysm of profunda femoris artery following dynamic hip screw fixation for intertrochanteric femoral fracture[J].Chin J Traumatol，2013，16(4)：233-236.