侯黎升，白雪东，何勍，阮狄克，程实，李威，王庆军

(1.海军总医院骨科，北京 100048；2.海军总医院影像科，北京 100048)

膝关节损伤是常见外伤，如经验不足可能漏误诊膝关节区域的隐匿骨折[1]。隐匿骨折指常规X线检查[包括传统X线片、计算机X线摄影(computed radiography，CR)及数字化X线摄影(digital radiography，DR)]不能发现或疑似骨折但不能作出明确诊断[2]，需通过其他特殊检查或特殊体位的X线片才能发现[3]，或过一段时间常规X线片才能辩认出的骨折[4-5]。本文报道髌骨边缘隐匿性骨折并股骨外侧髁隐匿骨折早期急诊漏诊1例，分析其漏诊原因。

1 病例资料

83岁女性患者，于2016年5月1日不慎摔倒，左膝前部撞击地面，出现膝前方疼痛，屈伸受限。在附近医院急诊就诊，查体发现髌骨外侧压痛，行膝关节DR片检查，报告未见骨折，诊断为软组织损伤。给予止痛药物及外敷膏药治疗。患者口服止痛药物后疼痛缓解，药效消失后疼痛再现，站立及行走时疼痛明显，尤以下蹲起立时症状明显，持续10余天无缓解。5月11日前来我院骨科门诊就诊。查体：扶拐左下肢跛行入诊室，面容痛苦。左大腿远端外后方见5 cm×7 cm皮肤青紫。左髌骨外侧缘明显压痛，主被动屈伸膝时疼痛加重。左膝外侧间隙压痛。

患者5月1日所摄正位X线片隐约可辩认出靠近髌骨外侧缘区有一纵向透亮线(见图1)，考虑可能有髌骨外缘纵向劈裂骨折、外侧半月板损伤或局部骨挫伤。由于病史已10余天，不排除髌骨骨折已有移位。复查时膝关节正位X线片可辨认出髌骨外侧缘的纵向透亮线，上部裂隙似略增宽，与压痛部位一致，侧位片未见异常(见图2)，初步判断患者髌骨外侧缘纵向劈裂骨折。行CT检查确认左髌骨外侧缘纵行劈裂骨折，靠上缘少许向前移位(见图3)。同时发现腘肌腱起点的股骨外侧髁部位不全撕脱骨折，无移位(见图4)。给予石膏制动。行膝关节MRI检查，明确除髌骨骨折外(见图5)，尚有内侧半月板后角Ⅲ度损伤(见图6)；位于股骨外侧髁部位的腘肌腱起点可见到T2WI高信号影，支持股骨外侧髁撕脱骨折(见图7)。髌骨骨折及股骨外髁撕脱骨折需要先行治疗，半月板损伤留待二期处理。

石膏制动4周后拆除，髌骨部位压痛消失，膝关节外侧间隙压痛明显减轻，内侧间隙无压痛，患者左膝内侧无半月板损伤的临床表现。3个月后复查，膝关节无压痛，卧床位左膝可屈曲至120°，伸直不受限。但站立位下蹲困难。患者自述在受伤前即有此现象，对症状缓解满意，拒绝再行影像学检查。6个月后复诊症状无反弹。此后未再复诊。

2 讨 论

髌骨骨折属膝关节区域骨折是四肢常见骨折，以横向移位及爆裂性多见，常规X线片易辨认。这使得部分临床经验不足的医生认为髌骨骨折均有明显移位，X线片易辨认。实际上，暴力较轻时，髌骨同样可发生无移位的隐匿骨折。意识到这一点，可促使接诊医师结合查体仔细读片，或者进一步行其它检查，减少髌骨隐匿骨折漏诊。

图1 X线片示髌骨外侧缘有一纵向透亮线

图2 X线片示髌骨外侧缘透亮线略微变宽

图3 CT检查明确髌骨外侧缘骨折，近端区域区域少许后移位 图4 CT示股骨外侧髁腘肌腱起点部位撕脱骨折

图5 MRI示左膝髌骨骨折

图6 MRI示内侧半月板Ⅲ度损伤 图7 MRI示腘肌腱起点部位撕脱骨折

仔细观察本例患者的首次急诊就诊X线片，股骨外侧髁骨折属于X线片完全不能发现的隐匿性骨折，而髌骨骨折对于有经验的专科大夫及影像科大夫有可能辨认出来。属于疑似但不能作出明确诊断的纵向隐匿骨折，正位片髌骨同股骨髁部重叠，辨认有困难，而侧位片由于髌骨本身的重叠，无法辨认，这是导致本例髌骨骨折在经验不足时容易漏诊的客观因素。我们认为如果从如下几方面加强，有可能在早期诊断髌骨骨折：a)重视病史询问、查体与影像三结合。详细的病史询问有助于了解患者的损伤机制，物理查体是诊治疾患的一个重要方面，应该根据查体考虑到相应损伤的可能性，骨折即使无移位，局部压痛一般明显重于软组织损伤。该患者骨科门诊复诊时髌骨外侧尚有明显压痛，可以想见首次就诊时局部压痛较为剧烈，如考虑到骨折可能，根据查体结果针对性申请拍片和读片，而非仅查看影像检查报告，髌骨骨折可能被发现。b)申请影像检查单时应详细填写阳性体征，为影像科大夫读片提供参考。阅读了本例患者首次影像申请单，查体栏目内容为空白，这会使得影像科大夫读片时不能针对阳性体征部位影像仔细辨认，容易忽略细微的阳性表现，就有可能发出假阴性报告[6]。如临床医生又过分信赖影像报告，就会造成漏诊。c)选择正确的检查方式和投照体位。本患者为髌骨纵行骨折，查体为髌骨外侧缘压痛，髌骨内侧并无压痛，属纵向骨折可能性大，行髌骨切线位拍片能够避开股骨髁部的干扰，有助于发现骨折线。首次接诊时如能申请髌骨切线位，发现髌骨骨折的概率会大增。本例患者复诊时，高度怀疑髌骨骨折已有明显移位，未再申请髌骨切线位拍片，也有瑕疵。d)加强对急诊外科医师的培训，注意骨科急诊陷阱。由于知识结构问题，急诊外科医师可能对某些骨科疾患的特性了解不够，使其成为急诊外科漏诊的重要甚至首要原因，成为“骨科陷阱”[1]。膝部损伤多为急性，患者多直接前往急诊就诊，急诊外科医师对膝部疼痛的查体较专科医师可能有不足，容易漏诊半月板损伤、韧带损伤、髌韧带损伤等；对于髌骨隐匿骨折，如果经验不足，又过分依赖影像报告，容易漏诊。对影像学报告阴性，而临床查体又高度怀疑骨折的病例，及时请专科会诊，必要时向影像科室反馈沟通，有助于减少病人的漏误诊发生。平时加强骨科与急诊外科大夫的学术沟通交流，也有助于减少误漏诊。

在诊断隐匿性骨折方面，CT较MRI更为灵敏[7]。本患者之所以申请MRI检查，是因为膝关节是人体结构最为复杂的关节，除了骨折外，尚有可能存在次骨折暴力(不足以引起骨折，但可能引起骨损伤的暴力强度)引起的骨微创伤[8]及半月板、交叉韧带等损伤[9]。该患者膝关节外侧间隙压痛，不排除半月板损伤。MRI发现了查体阴性的内侧半月板损伤。本患者髌骨骨折为直接暴力引起，在骨折线周缘可以看到骨挫伤区(T2WI呈高信号)[10]。而股骨外侧髁区并未见到骨挫伤表现，考虑是股骨外侧髁骨折由腘肌腱的起点牵拉导致，无直接暴力，无或仅有轻微骨挫伤。

该患者髌骨骨折后，历经10余天的非制动，骨折仍无明显移位。考虑是直接暴力导致髌骨骨折形成，但维持髌骨正常位置的骨膜、韧带等软组织结构连续性仍然完好所致。这恰如胫骨疲劳骨折[11]等，数周后拍片检查发现骨折部位已有骨痂生长，才明确患者曾有骨折，但骨折并无移位一样。即便如此，一旦确诊髌骨骨折，我们仍主张石膏制动，毕竟软组织的保护强度有限，存在骨折移位的风险，骨折治疗原则应遵守。近来有文献报道指出，高分辨率超声能够发现X线阴性的隐匿性骨折[12-13]，实际效果如何，有待于进一步验证。

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