何云，王鑫，司裕，周泓宇，黎立*

(新疆维吾尔自治区中医院骨三科，新疆 乌鲁木齐 830000)

复发性髌骨脱位多见于青少年，男女比例约为1︰5[1]。脱位病例多为外伤后出现，初次脱位后诱发髌骨内侧结构不稳，当伴有膝关节潜在的解剖异常时，膝关节扭转或屈伸活动时可能反复出现髌骨脱位或半脱位现象。目前治疗髌骨脱位的手术方式较多，单一的手术方式难以完全纠正复杂的病理机制，多采用联合手术术式恢复髌周软组织平衡，纠正异常的解剖结构，重建稳定的髌骨生物力学。但仅通过手术很难完全恢复正常的解剖关系和稳定的力学平衡，手术目的主要是恢复髌骨的运动轨迹，重建内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)，为预防脱位提供足够强大的内侧支持，从而为后期康复锻炼及达到新的力量平衡创造条件。重建内侧髌股韧带是治疗复发性髌骨脱位的重要术式。本研究中我们采用术中关节镜下探查并修复髌股关节面软骨损伤，根据患者病史及术中情况个体化松解外侧髌股支持带，C型臂透视下定位MPFL于股骨侧等长点，取自体半腱肌肌腱移植双束解剖重建MPFL治疗复发性髌骨脱位。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2013年10月至2017年5月，我科采用膝关节镜联合C臂机透视下定位内侧髌股韧带等长点，自体半腱肌肌腱移植双束解剖重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位患者58例(63膝)，男26例(28膝)，女32例(35膝)；年龄16～47岁，平均(21.81±7.16)岁。脱位次数2～60次，平均7.59次。病史时间：≤6周17例，6周～6个月8例，6个月～3年19例，>3年14例。首次脱位主要为跳绳时摔倒、打篮球时扭伤、下蹲及起立等膝关节运动过程中外伤导致，9例患者初次脱位后就诊医院给予石膏托或膝关节支具固定1周～2个月不等，主要临床表现为膝部疼痛、膝关节不稳或打软腿。体格检查：所有患者均有恐惧试验阳性，33例膝存在不同程度的股四头肌萎缩，29例膝有髌骨倾斜试验阳性。

纳入标准：a)明确诊断复发性髌骨脱位；b)骨骺骺板已闭合或者生长高峰期已过。排除标准：a)存在严重的股骨外髁发育不良(倾斜角≤9°)及膝外翻畸形；b)有明显的高位髌骨(Insall-Salvati指数≥1.2)及膝关节明显的骨关节炎改变(膝关节Kellgren-Lawrance X线分级≥Ⅲ级)。

患者入院后常规完善膝关节核磁及CT检查，明确MPFL损伤情况及有无合并骨性损伤(见图1)。根据Beaconsfield[2]的文献报道，屈膝30°行髌骨轴位X线片测量：a)髌股适合角(the congruence angle，CA)：滑车角平分线与髌骨中央嵴顶点至滑车最低点连线的夹角(正常-8°±6°)；b)外侧髌股角(the lateral patellofemoral angle，AC)：股骨髁顶点连线与髌骨外侧面延长线的夹角(正常开口向外)；c)髌骨外移率(the patellar removal rate，LPE)[3]：过外髁顶点作内外髁顶点连线的垂线，垂线外侧髌骨横径与髌骨横径的比值(正常<0.5)；d)Insall-Salvati指数：髌腱长度与髌骨长度的比值(正常<1.0)；通过CT测量(见图2)：胫骨结节滑车指数(tibial tuberosity trochlear groove，TT-TG)(正常<15 mm)；专科查体测量Q角：股四头肌牵拉力线与髌腱的延长线于髌骨中心交叉所形成的角(男性正常8°～10°，女性正常10°～20°)。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜探查及外侧支持带松解 所有患者行韧带重建之前均行关节镜下探查，关节镜下探查滑膜充血，具有滑膜炎表现2膝，关节腔内软骨游离体12膝，髌股关节面软骨损伤22膝，按Outerbridge[3]分级，Ⅱ级14膝，Ⅲ级5膝，Ⅳ级3膝。髌骨软骨骨折3膝，其中1例软骨骨折块较大，行切开复位缝合髌骨软骨，术后6周关节镜下探查骨折软骨愈合良好。股骨外髁软骨骨折1例，镜下行关节腔内滑膜清理及游离体取出、软骨面成形术。Ⅱ级、Ⅲ级软骨损伤者局部等离子刀气化成形软骨面，Ⅳ度损伤者采用微骨折(microfracture)术处理。髌骨内侧缘撕脱性骨折3膝，术中重建髌股内侧韧带时予以取出，剩余23例膝关节腔内部未见明显异常。关节镜下松解外侧支持带46膝(见图3)，结合患者病史、查体及术中镜下观察髌骨运动轨迹及撞击情况，如术前病史较短(6周以内)，查体内推髌骨活动范围同健侧、髌骨倾斜实验阴性，术中镜下未见明显外侧髌股支持带挛缩且髌骨运动轨迹良好，则术中关节镜下不松解外侧髌股支持带，反之松解。于伸膝位松解外侧髌股支持带，上下均松解至髌骨上下极约1 cm处，松解至深筋膜，镜下可见髌骨外移脱位症状改善。

1.2.2 重建内侧髌股韧带 根据Schöttle[4]的文献报道，先于“C”臂机透视下定位内侧股骨髁处内侧髌股韧带等长点(见图4)，需重合内外侧股骨髁，并用2.0 mm克氏针由内侧等长点处向外侧穿出，留以备用；再于鹅足附着处，取胫骨结节水平内侧2 cm向外下斜行切开皮肤及皮下组织，切口长约2.5 cm，显露半腱肌肌腱，按标准方式取键器取出肌腱，两端行编结式缝合，测量移植物编织端直径，并预张备用。取髌骨内缘纵行切口，长约2 cm，显露髌骨内上缘，咬骨钳咬除髌骨内缘骨质做表浅骨槽，显露至松质骨面，骨槽位于骨皮质与关节面之间，下级范围为髌骨中点处，上级为髌骨上缘。于新鲜骨面两端水平置入2枚3.5 mm双线锚钉，将半腱肌肌腱对折端拉入骨槽内，缝合固定肌腱，于股骨内侧克式针处切开皮肤及皮下组织，切口长约1 cm，钝性分离显露至骨面，用测量编织端直径相应大小的钻头钻取股骨隧道，沿支持带浅层钝性分离建立软组织通道，将编织端2根肌腱沿软组织通道牵入股骨隧道，一定张力下牵引肌腱、屈伸活动膝关节，观察髌骨运动轨迹和髌股关节解剖关系，向髌骨施加向外应力，使其被动滑动距离为髌骨宽度1/4～1/2，当移植肌腱达生理张力时用7 mm界面挤压螺钉固定肌腱于股骨内侧隧道内(见图5)。

1.2.3 胫骨结节移位术 Weber[5]等报道，2例术前CT测量TT-TG>20 mm，且测量Q角>20°者，则术中行胫骨结节内上移位术(Fulkerson[6-7]手术)。将取腱切口向远端及外侧斜行延长约3 cm，显露胫骨结节及远侧6 cm长胫骨嵴，从胫骨结节内侧缘向胫骨结节外侧面作斜行截骨，截骨面与矢状面呈30°角，形成6 cm长7 mm厚的楔形截骨块，将骨块沿截骨面向内、向上各移动8～10 mm，用2根4.5 mm空心钉导针临时固定移动过的胫骨结节，屈伸活动膝关节以评估髌骨轨迹，如轨迹良好，以2枚4.5 mm空心螺钉固定结节。

1.3 术后处理 术后均未放置引流管，术区加压包扎3 d，定期换药，术后14 d根据切口愈合情况拆除缝线，膝关节支具固定3个月。术后第2天开始踝泵、股四头肌等长收缩及直腿抬高练习，约1周后佩戴膝关节支具于伸膝位逐渐下地活动，扶拐部分负重行走，卧床时行屈伸功能锻炼，要求术后2周内完成至少90°活动度，6周后开始全负重佩戴支具行走并渐进性抗阻练习，12周后拆除膝关节支具并开始全范围膝关节活动度训练及肌力训练，半年后逐步行简单的匀速运动，1年后全面恢复体育竞技运动。

1.4 随访及统计学处理 术后1、3、6、12个月门诊随访，以后每半年门诊或电话随访一次。随访内容包括询问症状改善情况、体格检查、放射学检查(见图6)，评估国际膝关节评分委员会(international knee documentation committee，IKDC)膝关节功能主观评分、Lysholm膝关节功能评分、Tegner膝关节运动评分。数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理。术前、术后各项指标的比较采用配对资料t检验，检验水准α值取双侧0.05。

图1 术前完善膝关节核磁及CT检查，明确MPFL损伤情况及有无合并骨性损伤

图2 术前CT测量TT-TG为1.52 cm，横断面示髌骨向外倾斜，髌骨倾斜角>20°

图3 关节镜下探查可见，髌骨明显向外侧倾斜，等离子刀松解外侧支持带

图4 术中利用C型臂透视定位MPFL于股骨侧等长点

图5 根据透视定位点切开显露，导引重建肌腱，一定张力下固定，切口较为微创

图6 术后复查X线片及CT明显可见股骨侧定位点准确，横断面CT可见髌骨位置正常

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间1～40个月，平均21个月。随访期间无髌骨再脱位及骨折发生。术后体格检查：恐惧试验均阴性，髌骨倾斜试验基本对称。末次随访时髌股适合角、外侧髌股角、髌骨外移率、髌骨倾斜角与术前比较差异有统计学意义。IKDC膝关节功能主观评分、Lysholm[8]膝关节功能评分较术前提高，差异有统计学意义(见表1)。

表1 术前与末次随访的影像学及功能指标

3 讨 论

典型的髌骨脱位患者是身材矮小的年轻女性，存在对线不良和韧带松弛。急性髌骨脱位主要是直接创伤引起，在原有对线异常基础上伸膝装置的扭转应力下发生髌骨脱位，髌骨脱位中绝大部分是向外侧脱位，内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)是髌骨内侧强度最高的稳定性结构，承担内侧50%～60%的稳定作用[1]，它维持髌骨的运动轨迹，进而避免髌骨的向外脱位。因此，重建MPLF成为矫正髌股关节稳定性的主要部分。

治疗复发性髌骨脱位单纯外侧支持带松解术的成功率只有68%[9]，目前大多数学者不主张单纯松解外侧支持带来治疗复发性脱位，根据Lind[10]报道，重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位其效果明显好于单纯修复治疗。在重建MPFL时，髌骨侧韧带固定方法早期多应用于制作髌骨隧道法(髌骨隧道法：于髌骨中钻取隧道，将移植肌腱穿入并将其固定)，因术后易出现髌骨骨折及膝前痛等并发症，且术中钻取隧道时定向位置难度较大，可重复性较差，髌骨侧肌腱较长、股骨侧腱骨有效接触愈合面积较小等问题逐渐被淘汰。Schöttle[11]则建议使用双锚钉技术固定髌骨侧肌腱，双束重建MPFL，股骨侧采用界面挤压螺钉固定。根据国内治疗复发性髌骨脱位的文献报道[12-13]，股骨内髁处定位大多采用切开直视下，以收肌结节与股骨内髁解剖标志进行解剖定位重建MPFL，其术中股骨内髁处切口较大，创伤较大，定位可能受内收肌结节和股骨内髁发育的影响以及术者对二者的判断影响，均会产生一定的误差。根据Schöttle文献报道[4]，术中透视膝关节侧位，重叠内外侧股骨髁，根据过股骨髁与后皮质的拐点以及Blumensaat线最后方点分别做股骨后皮质切线延长线的垂线，在股骨后皮质切线前方1.3 mm、股骨髁与后皮质拐点的垂线远端2.5 mm、Blumensaat线最后方点垂线的近端3 mm位置为MPFL的等长点。我科于2013年之前治疗复发性髌骨脱位患者时多采用切开下行内侧髌骨韧带重叠缝合加外侧髌股支持带松解术或重建MPFL术，重建MPFL时股骨侧均采用切开下定位收肌结节与股骨内髁之间的“鞍区”作为等长点进行定位重建，其术后复查X线片可见股骨侧隧道位置不一，随访虽无病例再发髌骨脱位，但有不少病例出现内侧髌股韧带松弛表现，主要表现为髌骨不稳、髌骨内侧支持带走形区压痛等表现。近年来随着运动医学的发展，我科治疗复发性髌骨脱位均采用关节镜下探查清理、外侧支持带的松解、C型臂透视下定位股骨内髁处等长点、自体半腱肌双束重建内侧髌股韧带，术前完善膝关节正侧位、30°及45°髌骨轴位、站立位双下肢全长片、膝关节CT、膝关节MRI以明确患者有无明显解剖上的异常，有无关节软骨损伤及游离体形成，有无合并其他韧带及半月板损伤情况。术后复查膝关节正侧位、髌骨轴位、膝关节CT，有条件者完善膝关节MRI。术中关节镜主要用于探查髌骨活动轨迹，清理炎性的滑膜组织，探查前后交叉韧带及半月板有无损伤，清理关节腔内游离体，并根据关节面的软骨面损伤情况给予损伤软骨面射频消融及微骨折处理，依据术前及术中判断外侧支持带的挛缩程度，适当关节镜下松解外侧支持带。采用开放术式还是关节镜下松解目前还存在争议，不论开放手术还是关节镜下手术均应尽量做到彻底松解，避免残留的挛缩带应力集中加重术后髌股关节炎症状。Donell[14]认为使用半腱肌重建MPFL，其韧带张力强度约为正常MPFL的10倍，其重建MPFL的张力将会明显影响髌股关节。除此之外，如患者合并有基础的解剖异常，单纯的外侧支持带松解、内侧MPFL重建仍难以完全解决髌股关节的退变，有时需行远端重排来治疗复发性髌骨脱位，Hauser最早提出了胫骨结节移位术，术式中将胫骨结节移至相对靠后的位置，因而增加了髌股关节面的压力，增加了髌股关节炎的发生。目前应用较多的主要是Trillat[15]手术及Fulkerson截骨术[6-7]，根据Webe[5]文献报道，当TT-TG>20 mm，Q角>20°时需行远端重排，Fulkerson截骨术主要适用于非专业体育运动员，伴有严重的髌股关节退变，我科2例行远端重排术治疗患者均因患者髌股关节退行性病变较重而行Fulkerson截骨术，术后随访患者膝关节功能均恢复正常运动水平，于1年后来院取出胫骨处螺钉。

Tanaka[16]解剖尸体时发现MPFL为髌骨侧宽大、股骨侧细窄的扇形结构，且MPFL于髌骨侧止点处主要位于髌骨中点近端至股四头肌内侧头上，髌骨占有2/3面积，股四头肌段约1/3面积。我们采用双锚钉技术，髌骨止点仅占用约2.0 cm的移植腱，可保证股骨侧腱骨愈合的有效长度，更接近于MPFL的解剖重建。C型臂透视下定位股骨侧等长点能保证髌骨良好的运动轨迹，避免术后重建的MPFL出现“橡皮筋”效应，进而避免髌股关节炎的发生，其股骨内侧切口长度约1 cm，关节镜下松解外侧支持带，其双侧膝眼处切口约0.5 cm，较开放术式切口上更加微创，自体半腱肌肌腱移植双束解剖重建MPFL是在髌骨隧道法及双锚钉固定手术基础上的改进和完善，其近期疗效较好，远期疗效尚需继续随访。

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