渠莉，刘享亨，闫作惠，韦涌涛，王志辉

随着对动脉硬化炎症机制研究的深入，动脉粥样硬化（AS）是一种血管炎性进展的疾病已得到普遍认可。近年来一些研究发现，新型炎症标志物血清脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）、脂肪细胞性脂肪酸结合蛋白（A-FABP）与AS密切相关，其水平升高会增加心血管事件发生风险，但流行病学研究在男、女性人群中所获得的结果却存在差异[1,2]。本研究通过检测绝经后女性高血压患者和血压正常健康体检者的血清Lp-PLA2、A-FABP水平，探讨二者与绝经后女性高血压患者颈动脉斑块发生及稳定性的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014-08至2015-10期间在我院门诊就诊及住院的女性原发性高血压患者195例（绝经≥5年）。高血压诊断标准按《中国高血压防治指南2010》[3]：在未服用抗高血压药的情况下，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg；既往有高血压病史，目前正在使用降压药，血压虽然未达到上述水平，亦可诊断为高血压。选择同期体检的血压正常绝经后健康女性40例为健康对照组。均行彩色多普勒超声检查排除颈动脉斑块。排除标准：继发性高血压、冠心病、心功能不全、肝肾功能不全、脑血管意外、外周血管疾病、内分泌疾病（如糖尿病等疾病）及生殖系统等疾病。排除急慢性感染、肿瘤、近期手术或创伤、结缔组织病及影响炎性因子水平的因素。为避免本研究的检验误差，对所有受试者首先进行一般资料调查，排除激素替代治疗者。所有受试者均知情同意，且本研究得到本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 一般检查 询问病史，并于受试当日清晨测定身高、体重，计算体重指数（IBM）。血压测量：受试者休息15 min后，用标准汞柱式血压计测坐位右上臂血压3次，取其均值为血压值并记录。腰围测量：受试者站立，两脚分开约25 cm，选择髂前上棘与第l2肋下缘连线的中点水平位进行测量。臀围测量：测量时前经耻骨联合，后经两侧臀部最高点的最长径线。

1.2.2 标本采集和处理 所有受试者均在禁食12 h后于清晨采空腹静脉血测空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。另取静脉血5 ml，置于抗凝管中，摇匀，3 000 r/min离心15 min，收集上层血清，分装EP管后冻存于-20℃冰箱内。

1.2.3 实验室检查 采用OLYMPUS AU2700自动生物化学分析仪检测生化指标。 Lp-PLA2、A-FABP采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，ELISA检测试剂盒购自美国R＆D公司，批内变异＜8%，操作严格按试剂盒说明书进行。

1.2.4 颈动脉超声检查 采用PHIL-IPSiu22型彩色多普勒超声诊断仪，周围血管探头频率为5～15 Hz。超声检查由超声科高年资医师专人操作。受试者于测试前休息10～15 min，仰卧，头转向对侧，肩部垫高颈后仰，探头从锁骨内侧端逐节段检查双侧颈总动脉内径（分叉近2.0 cm处）及颈动脉内膜中层厚度（IMT）。取颈总动脉远端距颈动脉窦部10 mm处（无斑块部位），在心室舒张末期冻结颈动脉图像，测量该处血管后壁的IMT，左右各测量3次，分别取两侧共6次平均值作为IMT值。同时观察颈内动脉、颈总动脉和颈动脉分叉处斑块情况。

将IMT≥1.2 mm定义为斑块，IMT＜1.2 mm定义为非斑块[4]。根据斑块声学特征分为：（1）低回声斑块：纤维帽薄或不清，内部以脂质低回声成分为主；（2）中等回声斑块：纤维帽较厚，内部以中等水平回声的纤维成分为主；（3）强回声斑块：内部回声明显增强，以钙化为主，斑块深部出现衰减；（4）混合回声斑块：斑块内部＞20%的面积出现声学特征不一致（有两种以上的组织成分混合或伴出血）。根据不稳定斑块的特征[5]，将中等回声和强回声斑块归为稳定斑块,低回声和混合回声斑块归为不稳定斑块。详细记录所有绝经后女性高血压患者颈部动脉斑块类型，并根据超声结果分为高血压非斑块组（n=72）、高血压稳定斑块组（n=94）和高血压不稳定斑块组（n=29）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，各组数据经正态分布检验，符合正态分布，组间比较采用方差分析（两两比较采用LSD法）；分析血清Lp-PLA2、A-FABP水平与颈动脉斑块的相关性采用Spearman相关性分析，分析血清Lp-PLA2、A-FABP水平与颈动脉斑块稳定性的关系采用多分类Logistic回归分析。P＜O.05认为差异有统计学意义。

2 结果

195例绝经后女性高血压患者的颈动脉超声检查结果：有颈动脉斑块者123例（63.1%），其中稳定斑块94例（48.2%），不稳定斑块29例（14.9%）；其余72例（36.9%）无颈动脉斑块。

四组受试者一般资料比较（表1）：与健康对照组相比, 高血压非斑块组、高血压稳定斑块组和高血压不稳定斑块组在BMI、腰臀比、收缩压、舒张压、HDL-C、IMT的差异均有统计学意义（P均＜0.05）；与高血压非斑块组相比，高血压稳定斑块组和高血压不稳定斑块组在HDL-C、IMT的差异均有统计学意义（P均＜0.05）；高血压不稳定斑块组IMT与高血压稳定斑块组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 四组受试者一般资料比较（±s）

表1 四组受试者一般资料比较（±s）

注：BMI：体重指数；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；FPG：空腹血糖；IMT：内膜中层厚度。与健康对照组比较*P＜0.05；与高血压非斑块组比较△P＜0.05；与高血压稳定斑块组比较▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

项目 健康对照组 (n=40) 高血压非斑块组 (n=72) 高血压稳定斑块组 (n=94) 高血压不稳定斑块组 (n=29) F值 P值年龄 (岁) 63.35±6.69 65.70±7.95 66.44±8.04 65.06±6.32 0.747 0.527 BMI (kg/m2) 24.32±2.44 27.54±4.79* 28.16±3.27* 27.91±2.53* 5.820 0.001腰臀比 0.83±0.04 0.87±0.03* 0.90±0.06* 0.89±0.04* 10.470 ＜0.001收缩压 (mmHg) 123.40±13.53 158.91±9.55* 153.76±11.01* 156.47±9.17* 47.339 ＜0.001舒张压 (mmHg) 76.70±8.67 87.70±9.86* 86.26±7.70* 87.76±8.72* 7.689 ＜0.001 TG (mmol/L) 1.25±0.60 1.46±0.67 1.56±0.57 1.76±0.54* 2.368 0.076 TC (mmol/L) 5.43±0.73 5.35±0.96 5.51±0.76 5.61±1.28 0.295 0.829 HDL-C (mmol/L) 1.46±0.27 1.53±0.26* 1.37±0.30*△ 1.27±0.27*△ 3.225 0.026 LDL-C (mmol/L) 3.16±0.59 3.05±0.91 3.29±0.67 3.25±1.14 0.452 0.716 FPG (mmol/L) 5.53±0.64 5.81±0.53 5.86±0.65 5.78±0.48 1.386 0.252 IMT (mm) 0.76±0.18 0.84±0.19* 1.05±0.27*△ 1.16±0.23*△▲ 67.595 ＜0.001

四组受试者血清Lp-PLA2、A-FABP水平比较（表2）：对四组受试者血清Lp-PLA2、A-FABP水平进行比较发现，高血压非斑块组和高血压不稳定斑块组血清A-FABP水平与健康对照组比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；高血压不稳定斑块组血清A-FABP水平与高血压非斑块组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；高血压稳定斑块组A-FABP水平与其他三组比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。四组受试者血清Lp-PLA2水平两两比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 四组受试者血清Lp-PLA2、A-FABP水平比较（±s）

表2 四组受试者血清Lp-PLA2、A-FABP水平比较（±s）

注：Lp-PLA2：脂蛋白相关磷脂酶A2；A-FABP：脂肪细胞性脂肪酸结合蛋白。与健康对照组相比*P＜0.05；与高血压非斑块组相比△P＜0.05

Lp-PLA2 (μg/L) 36.23±8.63 37.25±7.74 38.96±6.64 40.49±6.92 1.257 0.294

血清Lp-PLA2、A-FABP水平与颈动脉斑块的相关性分析（表3）：Spearman相关性分析显示，绝经后女性高血压患者血清A-FABP水平与颈动脉斑块的相关性有统计学意义（r=0.3446，P＜0.05），在四组中二者均呈正相关；血清Lp-PLA2水平与颈动脉斑块的相关性无统计学意义（r=0.2058，P＞0.05）。

表3 血清Lp-PLA2、A-FABP水平与颈动脉斑块相关性分析结果

血清Lp-PLA2水平与颈动脉斑块稳定性的Logistic回归分析结果（表4）：校正年龄、BMI、FPG、TG和收缩压等潜在混杂因素后，多分类Logistic回归分析显示，血清Lp-PLA2水平与绝经后女性高血压患者颈动脉稳定或不稳定斑块的发生均无明显关联。

表4 血清Lp-PLA2水平与不同类型颈动脉斑块发生风险的Logistic回归分析结果

血清A-FABP水平与颈动脉斑块稳定性的Logistic回归分析结果（表5）：校正年龄、BMI、FPG、TG和收缩压等潜在混杂因素后，多分类Logistic回归分析显示，高A-FABP水平既与绝经后女性高血压患者稳定斑块的发生相关（OR=1.017，95%CI：1.001～1.033， P=0.040），又与该人群不稳定斑块的发生相关（OR=1.031，95%CI：1.010～1.052，P=0.003）。

表5 血清A-FABP水平与不同类型颈动脉斑块发生风险的Logistic回归分析结果

3 讨论

炎症在AS性疾病的发生、发展中的作用已得到广泛认可。有学者提出，高血压也是一种低度的炎性疾病，高血压与炎性因子之间互为因果，在炎症因子的刺激下引发动脉硬化[6,7]。大多数急性心血管事件是由斑块不稳定、破裂、继发血栓形成引起，而炎症在斑块不稳定和破裂过程中扮演重要角色,因此寻找反映AS斑块易损性的循环标志物对于心血管疾病的防治具有重要意义。颈动脉斑块的稳定性在冠心病致病机制中的相关作用逐渐被认可[8]，超声检测颈动脉硬化斑块稳定程度可作为心血管事件的筛选参考。

Lp-PLA2是近年来发现的新型炎性反应标志物，可以通过水解动脉内膜上的LDL上的氧化卵磷脂，生成促炎介质溶血卵磷脂和游离的氧化脂肪酸，刺激黏附因子和细胞因子的产生[9]，导致单核细胞由管腔向内膜聚集。单核细胞在内膜聚集后可以衍生成为巨噬细胞，巨噬细胞吞噬氧化LDL变成凋亡的泡沫细胞。活化的巨噬细胞和泡沫细胞又会产生更多的Lp-PLA2重返至循环中[10]。凋亡的泡沫细胞聚集而形成AS性斑块，斑块释放细胞因子和蛋白酶，可降解纤维帽的平滑肌细胞和胶原基质，从而使斑块变得脆弱、进一步破裂，从而导致AS发生与发展、血栓形成和心血管事件的发生[11]。 Garg等[12]针对多种族人群的研究表明，血清Lp-PLA2水平可独立预测心血管事件发生风险。但近年来国内外多项研究显示，男性血清Lp-PLA2水平高于女性[13-15]。这种性别差异是由于性别本身（如性激素水平）所致，还是由于受到其他因素在男、女性人群中分布特征不同的影响，目前尚无定论。Lp-PLA2在预测无症状男、女性人群心血管事件的结论亦不相同：WOSCOPS研究结果表明，Lp-PLA2可以预测高风险男性高脂血症患者的心血管事件发生风险[16]；针对女性受试者的WHS研究[1]则发现，血清Lp-PLA2水平不能预测心血管事件（冠心病、非致死性心肌梗死和卒中）发生。本研究选取绝经后老年女性高血压患者作为研究对象，排除性别对其的干扰因素，明确Lp-PLA2在绝经后女性高血压患者AS斑块稳定性中的关系。研究结果显示，高血压稳定斑块组和高血压不稳定斑块组的绝经后女性高血压患者血清Lp-PLA2水平之间的差异无统计学意义（P＞0.05）；相关性分析结果显示，Lp-PLA2水平与颈动脉斑块的稳定性无明显相关性（r=0.2058，P=0.0996）,与WHS研究结果相似，提示老年女性血清Lp-PLA2水平与颈动脉斑块稳定性无明显相关性，不能反映老年女性AS斑块的严重程度。

近年来流行病学研究表明，血清A-FABP水平与糖尿病、高血压、血脂紊乱等心血管病危险因素显著相关，因此其与心脑血管病常见病因AS的关系成为研究热点。有研究显示，细胞内高水平的A-FABP可以通过刺激脂多糖诱导的JNK磷酸化引发炎症反应，而JNK通过折返参与调节脂多糖诱导下的A-FABP基因的转录激活，二者构成一个闭合环路,不断相互刺激导致炎症效应放大[17]。A-FABP在参与脂质斑块形成、诱导内皮损伤、促进血管平滑肌细胞增殖及迁移、加强炎症反应等多个发病环节中促使AS的发生、发展。Peeters等[18]发现，A-FABP主要集中于粥样斑块内的纤维帽区和肩部区,可能对斑块的易损性有影响；而且，与斑块内A-FABP的基线水平相比，斑块内A-FABP水平升高的患者发生非致命性脑卒中的风险几乎增倍。Chow等[19]通过对中国人群中进行9.4年的随访发现，校正传统危险因素后，血清A-FABP水平预测心血管疾病的风险比为1.57（95% CI：1.14～2.16）。以颈动脉内膜剥脱术后患者为研究对象，Agardh等[20]证实，AS病变患者血清A-FABP水平与斑块不稳定有关，且血清A-FABP水平升高会增加心血管事件的发生风险。但血清A-FABP水与AS的相关流行病学研究在男、女性人群中所获得的结果存在差异：Bao等[21]发现，在有心血管高危因素的人群中，女性血清A-FABP平均水平明显高于男性；Yeung等[22]采用高频超声对479例受试者进行横断面调查,发现男、女性受试者血清A-FABP水平均与IMT呈正相关，但多元逐步回归分析显示，仅女性受试者血清A-FABP水平与IMT独立相关,且高A-FABP水平与颈动脉斑块的发生风险呈正相关,但在男性人群中并未获得相似结果。绝大多数研究评估血清A-FABP水平与AS发生的相关性，但探讨斑块稳定性与血清A-FABP水平的相关性研究较少。本研究结果显示，高血压不稳定斑块组血清A-FABP水平高于高血压稳定斑块组（P＜0.05）；相关性分析结果显示，血清A-FABP水平与颈动脉斑块的发生相关（r=0.3446，P=0.0049）；多分类Logistic回归发现，高A-FABP水平既与绝经后女性高血压患者颈动脉稳定斑块发生有关（OR=1.017，95%CI：1.001～1.033，P=0.040）， 又与该人群颈动脉不稳定斑块发生相关（OR=1.031，95%CI：1.010～1.052，P=0.003），提示血清 A-FABP水平越高，颈动脉斑块稳定性越差，这与Peeters等[18]及Lee等[23]的研究结果一致，提示血清A-FABP水平与老年女性AS斑块的发生及稳定性密切相关，是AS的独立危险因素，可以反映AS的严重程度。

本研究结果显示，血清高A-FABP水平是绝经后女性高血压患者颈动脉斑块发生和稳定性的危险因素，这对评估颈动脉斑块的发生和易损性有一定的提示作用，可能为老年女性心血管疾病的早期干预提供依据，为临床治疗AS及其并发症开拓新方向。

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