陈步卿

[摘要] 作者对我国滥用含可待因复方口服液体制剂的由来和现状进行了概述并深入分析原因，力求为破解滥用可待因类药物现象禁而不止的监管困局提供有益借鉴。

[关键词] 含可待因复方口服液体制剂；第二类精神药品；监管漏洞；优化模式

[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（c）-0142-03

含可待因复方口服液体制剂是一种若长期滥用易使人上瘾的止咳药，对该类药物的服用成瘾现象曾在我国部分沿海发达地区的青少年群体中流行，严重危害了青少年的身心健康并引发严重的社会问题，由此引发政府的重视。我国政府为遏制该类药物滥用成瘾蔓延趋势出台过不少政策措施，但效果不佳，在一些地方骗购、贩卖该类药物以供成瘾者服用的活动猖獗。该研究认为含可待因复方口服液体制剂滥用现象禁而不止是由宣传不够到位、暴利诱惑驱使、管理规制漏洞、部门多头管理等因素共同作用的结果。只有“对症下药”，在宣传教育、健全立法、严堵漏洞、集中监管这些方面下足功夫，才能有效遏制该类药物滥用成瘾蔓延的势头，保障公众的健康安全，维护社会的和谐稳定。

1 滥用含可待因复方口服液体制剂的由来和现状

含可待因复方口服液体制剂俗称“止咳水”，其中主要有效成分为磷酸可待因。口服这类药后会在短时间内产生疗效，直接作用于人的延髓咳嗽中枢，以防止咳嗽，可以用于各种剧烈干咳和刺激性咳嗽。实际上这类药通常不能从根本上治疗咳嗽，疗效过后，咳嗽会加重，形成吃药发作再吃药的恶性循环。如果长期大剂量服用这类含可待因的药品，容易让人产生依赖性和成瘾性，造成滥用。之前在一些发达地区出现了部分人群尤其是青少年滥用含可待因复方口服液体制剂的止咳药水成瘾的现象，造成了许多社会危害。

针对这一现象，我国政府在逐年加强对含可待因复方口服液体制剂的管制。笔者认为国家食品药品监管总局、公安部、国家卫生计生委根据《麻醉药品和精神药品管理条例》的有关规定从2015年5月1日起将含可待因复方口服液体制剂（包括口服溶液剂、糖浆剂）列入第二类精神药品管理这一举措是十分关键的。由于我国刑法规定的毒品范围是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，故而管制的麻醉和精神药品具有药品和毒品的双重属性。国家将含可待因复方口服液体制剂列入第二类精神药品管理这项举措实际是明确了含可待因复方口服液体制剂流入非法渠道后的毒品属性。之后违反相关规定使含可待因复方口服液体制剂流入非正常医用渠道的行为极易触犯刑法规定的“非法提供麻醉药品、精神药品罪”乃至“走私、贩卖、运输、制造毒品罪”。

尽管政府正加强对含可待因复方口服液体制剂管理并已经“入刑”，但滥用含可待因复方口服液体制剂的现象并未被从根本上遏制，现状仍不容乐观。

不少地方依然存在一些药店和社区医疗机构在买药人不能提供处方的情况下直接销售此类药物、药店不对含可待因复方口服液体制剂的处方的真实性和开具处方的医师是否具备资格进行核实的现象，甚至出现了同一人在短时间内前往多处医疗机构重复拿药、吸毒人员使用虚假身份证件和病历来假扮患者从医疗机构骗购含可待因复方口服液体制剂的药品以供吸食或贩卖等新现象。

2 原因分析

笔者认为含可待因复方口服液体制剂滥用现象依然禁而不止的原因主要有以下几点：宣传不够到位、认识程度较低。国家通过多年的禁毒运动，使公众对传统毒品具有一定的认识，但对能让人成瘾的可待因类药物的危害宣教普及力度还不够。国家关于加强可待因类药物监管的举措大多数采取的是部门网站公告并发文逐级下达落实的传统方式。容易出现文件落实文件、基层落实不力的状况。国家还未充分运用微信等新媒体平台对可待因类藥物性质和危害进行宣传，也没有利用传统的学校教育这一良好桥梁来正确引导青少年这一重要群体。

可待因止咳水依赖（codeine-containing cough syrups dependence， CCSD）患者开始接触止咳水只是好奇或被同伴怂恿，对止咳水的危害知之甚少。国外学者Mc Carthy[1]曾在Lancet杂志上发表文章强调，竟有55%的CCSD患者不认为滥用止咳水是一件危险的事情。社会、学校与家庭多方教育的缺失是止咳水成瘾在青少年中蔓延的重要原因。

一些药店药师对含可待因口服溶液制剂的认识不足，把其当成普通药品销售，在销售过程中也没有将服用药物的注意事项跟患者讲明。同样一些医疗机构的医生也对含可待因口服溶液制剂的性质了解不足，未使用精二类药物的专用处方开药并随意超量开药（超7 d常用量）。

假使可待因类药物的滥用这一严重的社会问题还没有足够清醒的认识，那么由此导致的后果将不亚于传统毒品的泛滥。

3 暴利诱惑驱使、管理规制漏洞

含可待因复方口服液体制剂这类精神药品在按照法律规定的正常的渠道生产、流通时，药品的生产企业、经营企业和医疗机构不得以任何形式擅自提高价格，与一般药品的价格机制相同，甚至利润空间还远远低于一般药品。一旦进入非法渠道，进入黑市作为新型毒品贩卖，价格便暴涨，其利润空间可以飙升数十倍乃至百倍。如此暴利会让不少人铤而走险，这也是导致这类药物的不合理大量生产和销售的潜在因素。

尽管《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《处方管理办法》等一系列法律法规及文件对麻醉药品和精神药品的原植物种植、实验研究、生产、流通、运输、保管储存等进行了明确的规定以便严格管制，但这些用来加强麻醉药品和精神药品管理的条条框框并没有织得那么严密，别有用心之人总能利用其中的漏洞来为自己牟取不正当的利益。例如以下情形。

《处方管理办法》中规定：第二类精神药品一般每张处方不得超过7 d常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。这一规定初衷是好的，但由于一些地区医疗机构信息化建设的落后或是采用不同信息系统的医疗机构利益关联方之间的博弈，使得不少医疗机构间无法实现信息及时共享互联。有人就利用一些医疗机构患者就诊用药信息不联网的特点，短时间（7 d以内）在多家医疗机构找不同医生开具了合计总量远超个人7 d常用量的第二类精神药品（如含可待因复方口服液体制剂）。更有甚者瞄准了规定中“处方用量可以适当延长，医师应当注明理由”这一医师“特权”，抓住一些医师平时门诊工作繁忙、对身份证件不需或无法及时核实真实性的特点，使用虚假身份证件和病历来假扮慢性病或癌症疼痛患者，以骗取医师同情，为其超量开具第二类精神药品的处方。

《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条规定对违反该条规定情形的取得印鉴卡的医疗机构的处罚主体是设区的市级人民政府卫生主管部门。这虽然可能体现了权责一致的原则，但设区的市级人民政府卫生主管部门通常对区县及以下的取得印鉴卡的医疗机构的监督是很不充分的甚至是空白，而县级人民政府卫生主管部门由于没有处罚权，对这些医疗机构的监督也是力不从心。这样就可能在对区县及以下的取得印鉴卡的医疗机构监督上出现盲区，降低了对这些医疗机构违反《麻醉药品和精神药品管理条例》行为的发现查处率。这可能也是中小城市泛滥的原因之一。

4 部门多头管理、沟通协同不力

我国目前对麻醉药品和精神药品监管的分工是：“国务院药品监督管理部门负责全国麻醉药品和精神药品的监督管理工作，国务院其他主管部门，在各自的职责范围内负责与麻醉药品和精神药品相监管相关工作”。实际的监管部门涉及到药品监管部门、卫生部门、公安部门、交通部门、农业部门、邮政部门、物价部门等等。这种多部门协同监管的方式可以让民众感觉政府对麻醉药品和精神药品的监管十分重视，而且看上去各部门按相关法律法规各司其职、分工协作可以实现高效专业的监管。这是立法者的美好初衷和良好愿望。孰不知真正按章执行起来是十分困难的。由于部门间存在不同的利益考量，这种职权相对分散的监管方式最后带来的是各部门沟通协调成本不畅或过高、实际监管效率低下、部门相互扯皮的“九龙治水”。从历来的改革来看，如何协调部门利益是不能回避的难题。部门间协调往往各自实际考虑的不是如何共同把一件事情做好做完善，而是如何规避、撇清自己的责任。笔者觉得我国当前新一轮深化医改进入关键期，能否突破瓶颈继续向前，就在于卫生、药监、人社、编制、物价、发改等部门能否以提升人民的福祉的大局为重，摒弃狭隘的部门利益而通力协作。再回到具体论述的麻醉药品和精神药品监管问题来看：尽管表面上看相关法规规定的监管分工很具体明白但各监管部门相互协调及被问责的机制并不明确和完善，而麻醉药品和精神药品从原植物种植到药品的生产流通环节多，链条长，很容易因为部门协同不力和监管漏洞而流入非法途径危害社会。成立一个权威统一、权力集中的专业监管队伍是大势所趋。

5 对策探讨

滥用含可待因复方口服液体制剂是一个严重的社会问题，只有在宣传教育、健全立法、严堵漏洞、集中监管等各方面下足功夫，加强改进管理，才能维护好公众的健康乃至社会的安全。

5.1 重视宣传引导

预防可待因类药物的滥用与成瘾，需要各相关部门、学校和家庭多方共同努力。

首先，相关监管部门要转变监管理念。牢固“预防第一”的意识，不能等到事态严重，才认识到预防的价值。应当注重“事前预防”降低监管成本和提升社会效益，加强预防性的宣传与普法。

其次，加强针对可待因类药物的禁毒教育也离不开学校课堂教育，让青少年充分了解可待因类药物作为新型毒品的危害以及精神药品滥用的严重后果。多鼓励青少年参加有益身心的文体活动，培养健康的生活方式和积极向上的人生观、价值观。

同时通过多媒体渠道加强人们对这类药物的认识度[2]。在社区建立“服药指导”窗口，以加强对患者用药的指导，使患者走出视止咳药水为安全有效的治疗药物的误区[3]。

最后要将家庭参与、同伴教育、网络宣传纳入禁毒策略中。

5.2 完善相关立法

针对滥用精神药品和麻醉药品这一愈发严重的社会问题，我国目前没有一部专门的法律来规范。《刑法》中只有“非法提供麻醉药品、精神药品罪”的规定可以适用，同时还要参考国务院及卫生部、公安部等行政部门发布的法规、目录和通知。实践中无论是办理此类案件还是行政处罚只能依据行政机关的法规甚至地方性规定，针对性、准确性、及时性以及普遍性均明显不足。如果想根本控制国家管控药品滥用的问题，立法机关应当审议颁布《精神药品、麻醉药品管控法》，通过明确、具体的法律法规对滥用精神药品和麻醉药品进行规制，以健全完备的法律法规体系和监督问责机制作保障，增强监管的权威性[4]。

5.3 严堵管理漏洞

止咳水的滥用一定程度上与青少年心智不成熟、好奇心驱使等原因有关。但根本上还在于药物管理存在问题[5]。必须从严管理药品，生产到流通的每一环节监管都不能放松懈怠，降低止咳水流入非法途径的机会。就医疗机构而言，应根据自身情况建立专人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等多部门参加的特殊药品管理组织，定期组织检查特殊药品的使用和管理情况；同时健全药品采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、24 h药库值班巡查等制度；有条件的地区应努力实现该区域的各医疗机构间麻醉药品和精神药品使用情况信息联网共享，杜绝同一人短时间多处重复取药等现象出现。就卫生行政部门而言，要严格按《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等规定要求狠抓医疗机构尤其是基层医疗机构规范合理使用特殊药品。

6 优化监管模式

我国应进一步调整优化麻醉药品和精神药品监管的模式，合理分配監管权，探索建立最有利于我国麻醉药品和精神药品市场健康发展的独立公正、集中高效、连贯一体的监管模式。

优化监管模式一方面要完善行政监管主体模式以促进麻醉药品和精神药品监管权力的集中统一行使。可以借鉴美国对特殊药品监管采取“独立监管”主体的模式。美国麻醉药强制管理局集中行使对特殊药品的监管审批、特殊药品的查处、国际合作等各环节的监管权，形成技术监管与行政监管协调统一，事前预防、事中监管和事后处罚一体化的监管模式[6]。这种模式显著提高了监管效率，避免了不同监管部门的相互扯皮。

另一方面也要注重发挥以医药行业协会、医师协会、药师协会等社会组织的协调监管功能。通过行业内自律监管手段，更便于培育医师、药师良好的职业道德，促使其形成良好的用药习惯。这样可以降低政府的监管成本和弥补政府监管的不足。

[参考文献]

[1] Mc Carthy M. Prescription drug abuse up sharply in the USA[J].Lancet，2007，369（9572）：1505-1506.

[2] 包秧兰.我院麻醉药品应用情况分析总结[J].当代医学，2013， 19（6）：137-138.

[3] 王天鹅.尴尬可待因[J].中国社区医师，2006（21）：3-4，6.

[4] 韩鲁红，马民.关于特殊贩毒案件的法律思考[J].法制与社会，2014（31）：66-67.

[5] 孔大为.止咳水也会成瘾[J].人民公安，2015（12）：18.

[6] 王晓磊.麻醉药品和精神药品监管主体法律问题研究[D].天津：天津师范大学，2014.

（收稿日期：2018-02-23）