周祖宏　申炜　廖敏

[摘要] 目的 过数字化、信息化管理创新护理工作模式，实现护理操作的规范化、文书的标准化，确保护理质量、提升工作效率，充分利用信息共享优化工作流程，建立完整的业务流程体系，实现有效的工作绩效考核，提升护理人员的有效配置。方法 按照“依规、协作、多视角”，即行业规范，医、护、信息开发之间的协作，患者、护理、医生、管理者多视角的方法，采用一体化架构，实现信息的贮存、护理行为及结果记录之外，还充分运用数据库、知识库让系统具备可靠的决策能力。结果 护理质量患者满意度明显提升，护理工作效率比较之前提高20%。结论 体化护理记录满足了护理工作和管理的需求，在一定程度上完成了科研和教学的任务，对护理质量的提升非常显著。

[关键词] 一体化；护理信息系统；规范化；护理质量；工作效率

[中图分类号] R197.324 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（b）-0145-02

[Abstract] Objective To realize the standardization of nursing operation， and normalization of papers by the digital and information management and innovation nursing work pattern thus ensuring the nursing quality， improving the work efficacy， optimizing the workflow by fully using the information sharing， establishing the complete business course system， realize the effective work performance examination and improve the effective allocation of nursing staff. Methods The individual frame was used according to the industrial norms of compliance with norms， cooperation and multiple angles， cooperation between doctors， nurses and information development， thus realizing the storage of information， and the system should be equipped with the reliable decision ability by fully using the database and knowledge base. Results The satisfactory degree of nursing quality patients was obviously improved， and the nursing work efficacy increased by 20% compared with that before. Conclusion The individual nursing records can meet the demands of nursing work and management， which can finish the scientific research and teaching tasks to a certain degree， and it can greatly improve the nursing quality.

[Key words] Integrated； Nursing information system； Standardization； Nursing quality； Work efficacy

傳统护理工作模式，护理人员束缚在大量的文书记录和表格中，文书缺陷、时效性、记录的完整性等问题多有存在。终末质控导致的缺陷日益显现，过程不可追溯加深了差错纠正和根因发现的难度，护理记录缺陷率居高不下等原因促使管理者们采取相应的对策，寻求更为科学、高效、信息畅通的护理工作模式。单纯的护理工作电子化，对于数据的再利用，对于质量管理和医疗质量的持续改进等是无法满足的。

“三分技术，七分管理”，将管理思想融入到信建设的全过程中，依托已建成的信息系统，利用系统的交互能力充分利用数据资源，构建规范的、系统化的、多角度的、闭环的一体化护理信息记录，能够不断满足护理质量持续优化的需求。

1 资料与方法

1.1 工作内容和实施步骤

确立“三结合”的原则：管理者、业务人员以及信息技术人员协同工作。避免传统信息化项目“临床只管应用，信息只管开发”各方脱节的情况，建立完善的一体化护理记录项目建设方案，遵循需求分析讨论、制定管理目标、定义批准需求、项目设计、开发、测试、审议、试点、培训、推广、汇报、PDCA改进等步骤展开工作。

1.2 制定管理目标

离开了管理的工作是松散的，护理记录信息化不仅仅是实现护理工作的电子化，也是通过信息化手段贯彻护理操作的规范性和标准性，满足各项管理需求。首先调研护理管理和质控内容，根据各项规范和标准，梳理已有的管理目标，制定想要达到的管理目标，甚至预留预期的管理目标。管理目标的制定依据自顶而下的策略，多层面、多维度、多广度，确保建设出的信息系统对各层面都能提供可靠的数据支撑和决策依据。

1.3 需求分析讨论及定义

汇总全院36个专业的护理文书，对其进行分类整理，组织护理专家讨论文书内容的合理性和必要性、讨论文书内容从已有数据共享的合理性、讨论知识库和搜索词条的设置等，经过多番调研和讨论，结合管理目标，最终确定需求，需求以书面的形式敲定下来，已经定稿，如有大幅度的变动需讨论之后再次定稿或修订。

1.4 项目设计、开发、测试

信息开发人员全程参与了管理目标的制定、需求的确定，设计系统自上而下。首先从医院信息化建设的总体布局出发，满足护理记录信息化与医院HIS的无缝集成的先决条件，实现信息技术与护理管理的有机结合，促使护理工作流程的规范化和优化。

利用信息技术，将全院护理记录单中所有项目拆分，以单个词条的形式存入数据库中，以选项的形式展现在操作界面，各专业根据各自疾病的特点选组护理记录单。在护理操作界面实现方面，考虑到操作的简便性和工作清单的作用，系统通过分析医嘱、患者基本情况等数据生成工作清单，以简明扼要的方式展示在操作界面。护理人员只需要在一个界面就可完成相应数据的录入。系统建设最大化地利用已有信息资源，通过接口、中间件等方式自动获取医疗设备测量的患者各项体征信息并填充到相应表单，开发和测试并行，确保每个功能、每项操作。

1.5 系统试点、培训、推广

测试无误后，先在一个专业试点运行，调试其功能、优化流程。试运行达到推广条件之后，培训由传统的由信息人员培训变为试点科室系统应用人员负责培训的模式，推广工作也是有试点科室牵头，“护理看护理，护理教护理”的模式使得培训和推广工作更为流畅。

1.6 PDCA改进

根据运行情况和应用情况，进行测评，评估问题，分析原因，制定整改对策后贯彻实施，然后再检查与测评。

2 产出和成果

通过3年的运用，一体化护理记录满足了护理工作和管理的需求，在一定程度上完成了科研和教学的任务，对护理质量的提升非常显著。护士只需在一个界面完成患者相应数据录入，系统自动生成《体温单》《危重患者护理记录单》《患者出入量明显记录单》等10余种护理记录表单。

在患者列表创新性地设计了各种特殊处理标识，方便护士识别。需特殊护理要求患者，在姓名旁添加各种方便护士识别的专用标识，如测血糖，标识为“◎”；病危，标识为“*”；病重，标识为“△”；测血压，标识为“◇”；监测尿量，标识为“Ψ”；监测出入量，标识为“☆”等。

患者出入量“智能”总结，并同步导入到体温单，节约护士的手工计算时间。系统自动抓取患者输液单，护士点击相应的条目即可完成输入量的录入，已录项目变换颜色，防止漏记、多记。出入量自动总结并且总结数据实时同步到体温单显示，方便医生查阅。针对特殊情况，如凌晨零点以后新入病人，只需要选择开始时间和结束时间点，系统根据时段即可自动完成相应出入量总结。

护理词条的累积，创建适合护士使用的护理智慧资本。建立了全院统一的护理项目知识库、专业特色的病情观察知识库及护理项目词条。各专业根据自己的需求在库中选择、建立自己的护理表单。知识库的更新修改实行权限和审批流程管控，确保不同人员书写也能保证患者病情的准确描述，且可帮助低年资护士知识的学习和经验的积累，让护士获得更多、更准、更细的信息。

设计预警机制为医疗、护理安全护航。系统在录入数据和管控数据方面，设置“边界值的监测”。血压、体温、心率、呼吸等数值类录入项设置临界值报警，及时发现护理记录中的异常值，并提醒护士及时书写护理观察记录。系统通过监测患者风险评估数据，预警工作人员压力性损伤高危患者、自理能力高危患者、导管脱落高风险患者、跌倒高危患者等高风险患者，为提前干预、精准服务提供基础。系统实时预警危急值并形成闭环流程，确保了获得的及时性、处理的及时性，推动了处理的主动性。

大数据的储存及分析为提高护理质量、提升管理能力奠定基础。系统抓取数据生成各种护理数据趋势图，比如：体温、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度、血糖值、压疮评分、跌倒评分、自理能力评分、导管脱落风险评分等动态趋势图。通过护理数据趋势图，方便护理管理者直观发现病人的特殊异常时点及异常值，并据此追踪检查护理措施记录是否正确。

对“一体化护理记录”应用前后進行调研，从护理文书书写时间、文书缺陷；护士岗位胜任能力考核；护理文件书写质控、患者满意度等多维度体现了其价值。

3 结论

“一体化护理记录”做到了：将时间还给护士，把护士还给患者，提高护理质量，提升患者满意度。对应用前后500例患者进行调查，住院患者对其服务满意度由之前的89.5%上升到96.7%。系统运用知识库，使护士在临床护理活动中以规范、标准的护理工作流程为框架，学会运用科学的临床思维方法，借鉴专家经验逐步养成独立的观察、分析、判断及准确行动的能力，真正为患者解决问题，提升了护士岗位胜任能力。

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（收稿日期：2017-11-11）