赵正亮　符晖　王桥生　彭良善

[摘要] 目的 以诊治指南为基础的基于问题学习课程（Problem-based learning，PBL）教学模式，提高重症医学住院医师培训学员教学效果。方法 将重症医学科住院医师培训学员分为2组，实验组采用以诊治指南为基础的PBL教学模式。对照组采用传统方法带教。比较两组考核结果。结果 实验组基础理论考试成绩、临床病例分析优于对照组。临床技能考试两组无明显区别。结论 以诊治指南为基础的PBL教学模式可以提高重症医学住院医师培训学员临床实习效果，增强学员的学习兴趣。

[关键词] 重症医学科；住院医师规划化培训；传统教学法；以指南为基础的PBL教学法

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（b）-0150-02

[Abstract] Objective To improve the effect of PBL teaching model based on the diagnosis and treatment guidance in the residency standardized training in ICU. Methods The students of residency standardized training in ICU were divided into two groups， the experimental group used the PBL teaching model based on the guidance of diagnosis and treatment， while the control group used the traditional method for teaching， and the examination results were compared between the two groups. Results The basic theoretical examination score and clinical case analysis in the experimental group were better than those in the control group， and the differences in the clinical skill examination scores between the two groups were not obvious. Conclusion The PBL teaching model based on the diagnosis and treatment guidance can improve the clinical practical effect of residency standardized training in ICU and enhance the learning interest of students.

[Key words] ICU； Residency standardized training； Traditional teaching method； The guided PBL approach

重癥医学涉及全身多器官功能的维护与治疗，带教老师在重症医学教学途径常常以讲课和查房为主，在重症医学教学中，以这种相对单一的模式很难满足住院医师的临床学习需求。以指南为指导或以问题为导向的教学（problem-based learning，PBL）在医学院校和其他领域已经有了成熟的应用[1-3]，但以两者相结合的教学模式在重症医学领域的相关研究尚较少。该研究拟以重症医学诊治指南为基础的PBL教学模式对轮转重症医学科住院医师进行培训，以观察临床教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2015年11月—2016年10月，在该院重症医学科轮科学习3个月的内科学、外科学及麻醉学专业的98名住培医师为研究对象。住培学员随机分为2组，实验组采用以危重病医学诊治指南为基础的PBL教学方法，对照组采用传统教学方法，实验组48名，对照组50名。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 诊治指南的选择 根据2006年中华医学会重症医学分会制定了重症医学诊疗指南，其内容包括了ICU的建设与管理、重症患者的营养支持、镇痛与镇静、严重感染与感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、机械通气，2007年制定的低容量休克、导管相关感染，2009年制定的深静脉血栓形成预防，2013年制定的呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗共10个方面的指南或指导意见为基础内容开展PBL教学。

1.2.2 PBL教学方法 由重症医学科主任、副主任及高年资主治医师担任带教老师。前期各指南内容由带教老师提供，实验组学员自学指南，按照诊治指南对入院患者进行询问病史，规范诊断名称，选择相关检查，选择治疗方案以及完成病历书写，学员最后进行汇报（以多媒体的形式），指定的带教老师做必要的引导、强调、提问及总结。对照组学员的教学形式以传统方法进行。

1.3 出科考试和问卷

培训结束时，所有学员都参加出科考试，其考试内容包括病史采集、病历书写和查体。理论考试以重症医学诊疗多发病及常见病进行。以重症医学常见临床操作项目进行临床技能考试。以重症医学常见病为临床患者分析考试题目。考试总分为100分，考试的评分和考核由未参加本期教学的副主任医师以上老师进行。住院医师经3个月培训期满后进行相关问卷，并收集相关意见和反馈。

1.4 统计方法

用SPSS 13.0统计学软件检验。计量资料（x±s）行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病历询问和病历书写

综合学员在病史采集、病历书写和查体方面是否抓住疾病的主要情况，查体是否规范进行，是否诊治过程重点突出，是否合理地提出诊疗方案，病历书写是否流畅。结果显示两组成绩差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 临床病例分析

主要对疾病的诊断，抢救流程进行考核。结果显示，实验组与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 临床技能考核

主要针对重症医学的基本技能、基本操作进行考核。包括气管插管、中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管、呼吸机操作使用等。实验组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 理论考试

考试内容以重症医学相关知识为主（包括对常见危重疾患的认识和诊治等）。实验组与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

重症医学是一门有着独特的理论体系、研究范围、诊治技术的学科。以诊治指南为基础的PBL教学模式很好地弥补了传统医学模式的不足，在临床疾病的诊治中起到了非常重要的指导作用，适应了现代重症医学的发展。该研究结果显示，采用中国危重病医学诊断治疗指南为基础的PBL教学方法对住院医师进行临床培训，学员在理论考试成绩、临床病例分析以及临床技能多方面均有明显提高，提示以诊治指南为基础的PBL临床带教方法可以增强住院医生对危重病的诊断及抢救治疗把握的准确性。住院医师对危重病的相关知识点的把握明显增强，同时团队协作能力方面也较传统教学组有所提高；原因考虑以诊治指南为基础的PBL的教学组的教学内容均以住院医师为中心，并且严格按照危重病医学指南进行学习、提问、讨论和总结，住院医师在指导老师的监督下掌握了相关知识点和关键问题，既发挥了教师的指导监督作用和住院医师的主观能动性；同时亦使得住院医师（全员参与的形式）均需进行指南内容的学习和发言，最后，住院医师自我总结的过程使其对重症医学常见病例有了完整的深入理解。而对照组在这方面则显得不足。实验组和对照组在病历书写、病史采集和查体方面，以及临床技能考核方面没有差别，原因可能是危重病医学指南虽然加强了理论知识的培养，但实际临床工作及操作能力仍然是一个需要长时间的培养过程[4]。可能还不能短期内体现两者之间的区别，或者在提高实际临床工作及操作能力上以指南为基础的教学方法与传统的教学方法之间没有明显的优势。对于实验组进行的问卷调查结果显示，以诊治指南为基础的教学方法被大多数住院医师接受，并表示会继续按照指南的规定在今后的工作中指导临床工作。

综上所述，以诊治指南为基础的PBL教学模式符合重症医学的临床教学特点，能够进一步让住院医师更牢固地掌握相关专业知识、提高综合诊治危重症的能力，具有充分的可行性和必要性。但是因有限的教师资源，以诊治指南为基础的PBL教学仍要结合平素角色扮演及日常的查房等多种形式进行。未来如何更好地将以诊治指南为基础的PBL整合到日常的工作学习中，如何制定规范化的教程（根据指南更新），如何将诊治指南更贴近于临床，值得我们进一步研究。

[参考文献]

[1] McCarlie VW，Orr DL 2nd.Health science education：Reviewing a framework for problem-based learning[J].J Dent Educ，2010，74（5）：480-488.

[2] 謝进东，梁杰珍.与执业医师考试接轨的泌尿外科临床教学探索[J].医学信息，2010，23（18）：3303-3304.

[3] 陈卫昌，周金懿，丁晓林，等.ECS模拟教学在急救医学教学中的初步应用体会[J].中国医学创新，2011，8（3）：166-167.

[4] 贾梦瑞，王平丽，岳俊敏.泌尿外科临床教学中存在的问题及对策[J].河南职工医学院学报，2010，22（4）：405-406.

（收稿日期：2018-03-10）