曹济永

[摘要] 临床路径是近年来兴起的医护管理方法，对于缩短患者住院天数、降低患者医疗费用、提高医护质量等方面具有重要作用。参照临床路径的方法可以建立医院会计核算路径，然后通过导入全面质量管理思想、应用5S方法对会计核算流程进行优化，建立标准化的会计核算路径，提高公立医院会计信息质量。

[关键词] 临床路径；会计核算路径；全面质量管理；5S运动

[中图分类号] R197.324 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（c）-0110-03

随着公立医院综合改革的持续深入，对医院会计核算规范、效率和质量的要求不断提高。从基础架构看，医院要设置专门的科室负责会计核算工作，设置不同岗位分工合作，聘请专业人员从事核算工作。从管理要求看，医院要建立相关管理制度，规范核算流程，遵从国家相关财经法规的规定。但随着审计检查工作的广泛开展，医院会计核算的很多问题纷纷暴露。究其原因，是因为随着分工的日益精细化，在工作效率不断提高的同时，工作质量落在了后面。所以通过在医院会计核算中引入全面质量管理（TQM）的理念，理顺核算工作流程，建立标准化工作路径，提升会计核算工作质量。

1 临床路径的由来及应用现状

临床路径（Clinical pathway）是受工业管理中的关键路径管理技术启发而来，是一种全新的临床服务模式，是由医院各相关部门或科室的医务人员共同指定的医护服务程序[1]。自上世纪60年代末起，临床路径被逐步引用到医疗行业中来。1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心发现运用临床路径不仅可以节约护理费用，还能有效缩短住院天数，同时又可以达到预期的治疗效果，在美国被公认为最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院[2]。临床路径经过多年反复的探索、实践和研究，在国外医院临床上的应用基本趋于成熟，据统计，美国的医疗机构中目前已经实施临床路径的占到 80%[3]。

我国对临床路径的认识和实践工作起步较晚，但随着医院管理水平的不断提高，特别是三甲医院由于管理基础较好，对临床路径的学习和研究较早，目前大多数的大型综合公立医院在临床业务中已经开展临床路径实践和管理。通过这些医院的实践情况来看，临床路径不仅可以使医院获得大量宝贵的临床实践资料，为下一步数据的挖掘、分析工作打好基础，而且可以使医院管理人员通过实施临床路径，提高业务的精细化管理水平，更好更准地指导临床工作，实现医院管理的科学化[4]。

2 全面质量管理（TQM）

2.1 内涵及发展

全面质量管理是以持续改进为目的，系统地、有计划地对各项工作进行管理。它的核心是质量，注重全员参与、全程管理，通过科学的方法，对质量进行持续的改进[5]。

TQM理论最早是由美国的著名专家费根堡姆于20世纪60年代初提出，是根据传统质量管理的基础，伴随经营管理的更多需要和科学技术水平的不断发展而建立起来的现代化质量管理科学。在80年代，TQM概念和方法不仅在企业的管理中被成熟地运用，而且逐步被医疗采纳，在医疗质量管理工作中得到应用，大量实践在美国医疗机构中开展。世界卫生组织（WHO）的研究报告指出 TQM不仅有利于改善医疗机构的医疗服务质量，同时能促进公共卫生质量管理水平的持续提高[6]。

在国内公立医院中，四川大学华西医院是最早将质量管理引入业务运营管理的医院，他们通过改变医院原有的管理模式，强调管理理念的创新，成立 “医疗质量管理部”，将医疗质量管理理念贯彻到医院的各个方面，成为专职履行医疗质量管理职能的重要部门。与此同时在医院流程改造过程中应用六西格玛管理方法，改造后的新方案经过实际应用后发现，较原有流程中的部门和涉及环节大幅度减少，整个流程时间大大缩短，患者排队时间和次数减少，患者满意度大幅度提高[7]。

2.2 5S运动

5S运动来源于日本丰田公司生产系统（Toyota Production System，TPS），是TPS的核心要素。它追求生产制造过程的整合性和体系性，系统的服务目标为顾客。5S源于描述该方法的5个日语词，见表1[8]。

随着市场经济的发展和竞争的日益加剧，生产制造企业越来越向精益的生产方式进行转变，TPS的出现恰恰迎合了这种转变，得到了很多生产制造企业的信赖、应用和发展，使TPS管理模式不仅在产品制造阶段得到应用，同时也向产品的流程链条以及管理等方面普及应用，渐渐形成了以体系性与整合性为重点、以顾客需求和市场需求为导向的理论哲学。这种理论哲学符合医疗卫生领域中以“患者为中心”的理念，因此为医疗卫生领域全面质量管理引入TPS（或精益思想）提供了理论基础。川上智子指出，这种TPS模式适合在医疗卫生领域实行全面质量管理时引入，对医院的经营管理和组织管理具有良好的理论与实践意义[9]。

3 TQM及5S在公立医院会计核算路径中的应用

3.1 会计核算路径

参照临床路径的内涵和方法，通过梳理会计核算的流程，发动会计核算各岗位人员参与讨论，建立符合公立医院实际情况的会计核算路径。见图1。

从会计核算路径的流程图（见图1）可以看出，在会计核算工作中涉及的资料有单据、凭证、付款申请、回单，涉及的动作有审核（单据的审核、凭证的审核、付款的审核）、修改、申请付款、归档。路径从审核原始單据开始，经过制作记账凭证、付款，到归档结束。

3.2 目标

会计核算路径是以不断提高会计信息质量为目标。随着市场经济的发展和政府对公立医院监管的日益加强，公立医院会计信息质量的提高成为医院管理的突出问题。特别是在当前公立医院综合改革进入深水区的形势下，公立医院会计信息质量不仅关乎政府制定改革政策的有效性，也关系到公立医院自身的运营和发展。如果公立医院提供的会计信息质量不高或者有偏差，将会误导政府出台与公立医院实际情况不相适应的改革政策，对公立医院的发展造成不良影响，改革的效应将会大打折扣。

3.3 方法

以原有会计核算工作流程为主线，分步骤分析，利用5S方法重新梳理，建立起标准的会计核算路径。

3.3.1 整理 在单据审核阶段，原有工作流程是现场由会计人员整理单据。通过对医院职工进行财务方面的培训，可以使单据整理工作由经办人完成。这样一方面节约会计人员的有效工作时间，另一方面也能使经办人对经办事宜有更深入的了解。

3.3.2 整顿 原有财务相关单据往往是固定格式的印刷品，并且随着相关制度的更新容易造成旧的单据不能使用，这种做法一是成本高，二是效率低。有些单据（例如粘帖单）可以用白纸代替，有些单据（例如固定格式的印刷品）可以将设计好的电子模版共享给医院职工，由职工根据需要自行打印。

3.3.3 清扫 会计人员应建立起良好的工作习惯，按照岗位职责要求合理放置会计资料，例如报销岗可以将待审核单据、待记账单据、待付款凭证等分别按时间顺序放置。

3.3.4 清洁 会计核算相关岗位应合理布局，减少经办人员往返距离，提高工作效率。例如支出岗和出纳岗最好临近，支出岗最好靠近办公室门口等。

3.3.5 素养 一套好的流程建立后，需要良好的执行并持续的改进。会计核算人员应主动遵循标准化流程进行工作，并积极参与到对流程的改进活动中。领导应重视对标准化流程执行情况的审查。

4 意义

会计核算工作的质量直接决定医院会计信息的质量，而高质量的会计信息有助于医院制定出正确的决策，也能为政府部门制定相关政策提供一手的资料。通过引入全面质量管理思想，充分应用5S方法，建立标准的会计核算路径，无疑对医院会计信息质量提供了保证，也是医院财务精益化管理的一种实践。

[参考文献]

[1] 齐海波，姚强，裴益，等.国际临床路径热点与前沿的文献计量分[J].中国医院管理，2011，31（10）：9-13.

[2] Olsen CA.Building critical pathways for a hospital-based home care program[J].Outreach，1993，14（3）：1-3.

[3] 方聯.临床路径管理模式在医院管理中的应用现状分析.中国医药导报.2017.14（10）：167.

[4] 席淑华，周立，蒋少华等.持续改进服务质量的做法及效果评价[J].中华护理杂志，2005，40（7）：533-534.

[5] WHO.A framework to assist in the development and strengthening of national and district health plan and program in reproductive health：suggestion for program manager[R].WHO Geneva.2002.

[6] 袁璐.六西格玛管理方法在医院流程改造中的运用[J].中国卫生事业管理.2005.21（8）：455-456.

[7] 马克.格雷班.精益医院：世界最佳医院管理实践（原书第2版）.北京：机械工业出版社.2013：117-118.

[8] 川上智子.医療サービス分野におけるトヨタ生産方式導入の理論的意義[J].関西大学商学論集.2011.56（3）：55-68.

（收稿日期：2018-00-00）