[摘要] 目的 分析和探讨临床服务过程中常见的医疗安全问题的原因及防范措施。方法 回顾性分析某综合性三级甲等医院近3年的临床资料及防范措施。结果 认为医疗缺陷与医疗隐患、渎职与侵权、医院感染、生物污染等，对医疗安全有显著影响；并针对这些因素的特点和变化规律，提出了一系列有效的干预对策。结论 对影响医疗安全的原因进行分析并采取有效的防范措施，能够较少医疗差错和医疗事故的发生，提高医疗安全质量。

[关键词] 医疗安全；隐患；风险防范

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（b）-0101-03

[Abstract] Objective To analyze and discuss the causes and countermeasures of common medical safety issues in the clinical service course. Methods The clinical data and preventive measures of some Class A Tertiary General Hospital in recent three years were retrospectively analyzed. Results The medical defects and medical problems， malfeasance and infringement， hospital infections， biological contamination， had a significant impact on the health care safety； and the characteristics and changes of these factors put forwards a series of effective intervention countermeasures. Conclusion The analysis of influencing factors of medical safety and taking the effective preventive measures can reduce the medical errors and occurrence of medical accidents， and improve the medical safety quality.

[Key words] Medical safety； Hidden danger； Hazard prevention

医疗过程的复杂性、药物动力学及人体生命科学的未知性，使医疗风险贯穿于整个医疗活动的全过程[1]。随着医学科学的迅速发展，高新技术的广泛应用，使医护工作的难度及风险逐渐增大。“医疗风险无处不在”已成为全球医学界的共识[2]。医疗风险是指医学科研及医疗实践活动中，由于医学科学发展的不确定性和局限性，导致对人体生理和心理伤害、伤残的一种状态[3]。风险管理是在风险识别和分析、评价的基础上寻求防范医疗风险的有效措施，从而有组织、有系统地最大限度地消除或减少风险，为患者提供高品质的医疗服务，不断提高医疗工作的社会效益和经济效益的一种管理过程[4]。

1 医疗活动中常见的安全问题及成因

1.1 医疗隐患与缺陷

医院环境的影响和患者对医务人员缺乏信任等因素均隐藏诸多安全隐患[5]。地面湿滑未采取任何保护措施导致患者摔倒；呼叫器故障、吸引器负压不足等延误患者抢救；热水袋使用不当导致患者烫伤；手术电切刀使用不当造成患者烧伤；医务人员动作粗鲁导致患者二次伤害等。在医疗过程中，临床服务实践和医疗仪器及设备的运转是一个互动的过程，即所有人员、仪器、设备及所有服务过程都潜在着一定的安全隐患和风险；另外，患者无完全民事行为能力或视、听、触觉的感知能力低下，采取不合作的就医态度和不健康的生活方式（抽烟、酗酒、吸毒、自杀、自残）等，均会导致不安全因素的增加。

1.2 职务渎职与侵权

由于医护人员责任心不强，法律意识淡薄，專业素质等因素。在临床服务和履行职责过程中，玩忽职守、疏忽大意，不严格履行职责，未按照操作常规和规章制度执行，均会不同程度对患者造成各种伤害，引起医疗缺陷和安全事故[6]。如：疑难、确诊困难或治疗效果不佳的病例未及时进行病例讨论，延误最佳治疗时机；在治疗操作过程中未严格执行“三查七对”，导致错误治疗、错误操作；不遵守合理用药相关制度，滥用昂贵药品，滥用精、毒、麻、非处方药品；滥开检查项目，进行“体检式”住院；对需要消毒的器械、空气、物体表面或患者污染物未消毒或未按常规进行消毒；不认真履行知情告知义务，对某些较为隐私的病情不顾及患者感受，侵害患者知情同意权和隐私权等。

1.3 医院感染

随着医学科学技术的快速发展和进步，特别是高新精密仪器的广泛应用、大量抗生素的开发和普及和大量侵入性诊疗技术的开展以及不断变异的病原类型，使医院感染的易感人群、传染源、传播途径发生了明显的变化。此外，医务人员不严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度，缺乏对消毒灭菌的效果监测亦是医院感染发生的重要因素。医院感染不仅威胁医务人员身体健康，而且对患者生命安全带来影响，亦加重了患者的经济负担。同时由于难于控制医院感染，一些器官移植和高难手术等通常因此而失败，影响着新技术、新业务的开展。2008年全国269家综合医院医院感染率平均值为4.04%[7]，且在逐年增加，常见的有下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染、胃肠道和皮肤软组织感染。

1.4 微生物污染

医护人员在临床活动中，通过呼吸道吸入、利器刺伤、皮肤粘膜损伤、接触患者排泄物、分泌物、血液、体液等，各种途径而感染伤寒、霍乱、寄生虫病、血吸虫病、乙肝、丙肝、艾滋病等疾病。在进行操作后，处理污物时最易发生职业暴露[8]。

1.5 废弃物污染

医疗废物主要包括：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物和放射性废物等，由于其所含有的微生物的危害性是普通生活废物的几十、几百甚至上千倍，如处理不当，会成为医院感染和社会环境公害源，更严重可成为疾病流行的源头。废物中的有机物不仅滋生蚊蝇造成疾病的传播，并且在腐败分解时释放出的氨气、硫化氢等恶臭气体，生成多种有害物质，污染大气，危害人体健康；同时也是造成医院内交叉感染和空气污染的主要原因，由医疗废物引起的交叉感染占社会交叉感染率的20%[9]。

1.6 空气和噪音污染

空气污染包括：生物性污染（患者咳嗽、打喷嚏使致病菌带到空气中或麻醉废气排入到空气中等污染空气）、化学性污染（甲醛、氨气、悬浮颗粒物等）和物理性污染（不适合的温度、湿度、风速、照明等）；短时间内吸入麻醉废气，可致嗜睡、疲劳，影响工作质量。若长期接触则对人体具有致癌和畸以及影响生育等问题[10]。眼睛暴露在紫外线下可致急性角、结膜炎，紫外线分解的臭氧具有强氧化作用，对呼吸道组织和黏膜具有破坏性。医疗设备、仪器发出的各种噪音、振动，可引起医护人员头晕、头痛、精神烦躁、注意力不集中等，造成安全隐患。

1.7 X线照射损害及光污染

短期接触大剂量的射线，会发生急性皮肤烧伤、坏死、放射性皮炎、眼球晶体浑浊继发的白内障；长期接触射线而防护不当，可破坏细胞内部结构，对遗传分子产生难以修复的终身性破坏，诱发胎儿畸形、肿瘤等。据报道，日本每年新增癌症病例中3.2%是由X光和CT这两种检查造成的。激光的波长不同对眼球作用的程度不同，主要引起角膜炎和结膜炎，患者感到眼睛痛，异物样刺激、怕光、流眼泪、眼球充血，视力下降等；激光对人体的损害不仅局限于对眼睛，还可引起皮肤的损害，反射性烧伤，错误照射可导致其他并发症发生。

1.8 电灼伤和化学品烧伤

各种医疗设备、仪器长期暴露在湿度较大的环境中、设备仪器老化或电源连接不当等原因，导致短路或漏电，存在较大安全隐患，易发生医患人员电灼伤；手术消毒时，在乙醇未挥发干净的情况下使用电切可产生火花引起烧伤。

1.9 心理损害

①因临床工作责任重大，关系患者生命安全，技术操作多、标准要求高；②因医患比例失衡，人力资源匮乏，工作任务重，作息不规律，长期在严肃紧张的工作环境下；③受到个别患者骚扰、刁难、辱骂，甚至殴打等，必然会产生不同程度的精神紧张、焦虑等心理压力；多重压力极易产生负性心理，严重影响医疗安全。

2 对策

2.1 提高安全意识，加强风险识别

高度重视对潜在医疗风险进行预见和防患于未然。并确定风险管理的重点和难点，着重做好“重点科室、重点员工、重点病人、重点时段、重点环节”的监控，不断地提升更安全和更便捷的就医流程；对全院所有人员，包括进修实习人员、工勤人员和陪护人员，进行全面风险识别及防范培训，熟悉本职工作中所面临的潜在风险、安全隐患和防范措施。转变医务人员被动地接受安全检查为自觉、主动规避医疗风险，并认真、严格执行各项法律、法规和规章制度。以预防为主，提高安全意识，加强医疗风险识别，防患于未然。

2.2 完善管理制度，切实落实实施

不断改进和完善体制和制度上的漏洞及缺陷是加强安全管理主要措施；发生医疗缺陷时，应及时发现问题并制定相关规范和标准，而不是追究当事人的责任和谴责责任人的过失。所以要完善工作制度，严格把好质量关。首先，健全四级质控管理体系，明确各级质控组织和人员的职责及要求，使各级质控人员掌握安全质量标准和目标。其次，完善各项工作程序流程、制度、预案、考核标准、奖惩措施等，所有工作均有相应的合理依据。最后，监督检查，建立完善的监督管理机制，按照各项制度要求，严格把握环节质量关，检查各环节执行情况，及时发现工作中的缺陷及漏洞，并及时进行补救，是检验各项规章制度落实情况的重要手段。

2.3 提高法制观念，坚持依法行医

提高医务医护人员的法制观念，加强学习《侵权责任法》《执业医师法》《医务人员医德规范及实施办法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《临床抗菌药物管理办法》等法律、法规；增强自我保护的意识，完善手术治疗、有创诊疗操作、自费诊疗项目知情同意書，认真履行知情告知义务，建立互动式医患关系；加强医疗文书管理，增强证据意识，医疗文书不仅反映患者病情，也直接反映医院医疗质量，学术水平和管理水平，更是在涉及医疗争议时判断法律责任等事项不可缺少的法律依据，所以医护人员严格按照《医疗文书书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录，体现医务人员的责任感和证据意识；做到“四合理”（合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度或服务不足），“五相符”（ 检查与疾病相符，治疗与诊断相符，病程记录与医嘱相符，医嘱与执行清单相符，费用清单与医嘱相符）。医疗用品符合相关规定和要求，产品“三证”齐全。

2.4 加强交流沟通，和谐医疗环境

科室内部人员、科室之间彼此配合的是否满意，会影响到整个工作质量，和谐的工作环境能有效提高医疗质量。在管理过程中注重以人为本，加强科室内部及科室之间的交流沟通，营造团结友爱、相互信任，相互关心、相互尊重、相互学习的文化氛围。学会换位思考，设身处地地为他人着想。充分调动医务人员的积极性、主动性和创造性，积极创造和谐的工作环境，同事之间协作精神强、配合融洽，相互查漏补缺，团队的战斗力随之增强。合理配置医务人员，合理安排休假，以缓解医务人员的压力，减少身心损害。

2.5 坚持质量第一，持续质量改进

质量就是生命线，以人为本“持续改进质量，保障医疗安全”为宗旨，强化医疗质量“零”缺陷意识。利用PDCA循环管理模式，注重全程医疗质量的环节控制和过程控制的管理理念，从患者入院到出院，都必须考虑到每个工作环节上可能存在的风险，制定计划、落实实施、效果评价、改进完善，强调人人都是管理者，人人均在管理中的全员参与模式。通过满意度调查分析，不断提升服务质量和医疗质量，完善医疗环境，持续医疗质量改进。

2.6 强化院感意识，降低医院感染率

医院既是救死扶伤，为患者解决疾患的场所，亦是易感人群和感染源集中的场所，控制医院感染是每个医务人员的责任和义务。通过加强全院所有人员和工勤人员以及患者及家属的院感知识宣传教育，使其认识控制医院感染的重要性，掌握医院感染的基本知识，以防止患者间交叉感染，也防止患者自工作人员获得感染和工作人员在医院内受到感染。普及预防知识，严格医院感染控制措施的实施和落实，强化侵入性操作的管理，加强消毒隔离制度和规范洗手措施，合理使用抗菌药物，提高医务人员职业防护意识，严格遵照《医疗废弃物管理条例》做好医疗废弃物分类处理。

防范医疗差错，规避医疗风险，减少医疗纠纷，提高医疗质量，保证医疗安全是医院管理工作的难点、重点。提高安全意识，加强风险识别和法制观念，坚持依法行医是预防医疗风险的前提；坚持质量第一，健全管理制度，认真落实实施是预防医疗风险的关键；加强交流沟通，和谐医疗环境，降低医院感染是预防医疗风险的根本。做到全面、全员、全程风险防范管理，才能规避医疗风险，保证医疗安全。

[参考文献]

[1] 李清华.临床护理风险的识别与防范[J].实用医技杂志，2008， 15（35）：164-165.

[2] 孙纽云，王莉，周军，等.英美加澳和中国台湾地区医疗风险管理机构、法规与运行机制的比较研究[J].中国偱证医学杂志，2011，11（2）：117-124.

[3] 张建祥，王小美.医療风险概念的界定[J].中国疗养医学，2011，20（10）：916-918.

[4] 梁建业.医疗风险防范及相关问题探讨[J].医院管理论坛，2011，28（172）：8-12.

[5] 刘刚.外科围手术期患者情感障碍的调查分析及其对策[J].成都医学院学报，2011，6（1）：90-92.

[6] 顾桂国，唐敏，王卫国，等.社区卫生服务中心医疗纠纷和事故的常见原因分析与防范[J].中国卫生事业管理，2013， 30（1）：11-14.

[7] 白红，王继红.2006年-2010年综合性医院医院感染率调查分析[J].临床与实践，2012，16（22）：2901-2904.

[8] 马爱萍.16例医务人员艾滋病病毒职业暴露后的预防分析[J].大理学院学报，2010，9（6）：72-74.

[9] 马兰煌，韦中盛，汤丽霞.加强医疗废物管理预防医院感染率发生[J].右江医学，2006，34（3）：325-326.

[10] 沈有舟，高瑞君，周伟，等.深圳市手术室吸入麻醉废气污染状况[J].环境与职业医学，2013，30（2）：137-139.

（收稿日期：2018-03-19）